Hjärtsvikt hos den äldre patienten

Transkript

1 Hjärtsvikt hos den äldre patienten Henrik Toss Ordförande i Läkemedelskommittén Uppsala län Överläkare vid internmedicin, Akademiska sjukhuset

2 Disposition av föreläsning Bakgrund Diagnostik Behandling Vårdnivå

3 Bakgrund Vanligaste diagnosen vid medicinavdelningar Vanligaste orsaken till tidig återinläggning Primärvårdspatienter ofta ej verifierad diagnos Endast 6 % når behandlingsmålen

4 Hjärtsvikt ett syndrom Symptom - dyspné, ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, palpitationer, hjärtklappning, benödem, nykturi, viktuppgång, trötthet, nedsatt kondition. Status benödem, halsvensstas, takycardi, blåsljud, 3.e-ton, takypné, stasrassel.

5 Genes? Se hjärtsvikt som ett symptom! Ischemisk hjärtsjukdom Akut coronarsjukdom Mekanisk komplikation till hjärtinfarkt Högerkammarinfarkt Hypertension - diastolisk dysfunktion Vitier Stenos (AS, MS) Insufficiens (AI, MI) Cardiomyopatier Postpartum Myocardit Arytmi

6 Hjärtsvikt? NTpro-BNP pro-bnp < 400 ng/l pro-bnp ng/l pro-bnp > 2000 ng/l Ekg normalt Ekg patologiskt Osäker diagnos Lung-röntgen? Trolig hjärtsvikt Hjärtsvikt osannolik Ekokardiografi Ekokardiografi

7 Differentialdiagnoser KOL Anginaekvivalent Njur- eller leversvikt med ödem Venös insufficiens Lungemboli Endast 21 % av primärvårdspatienter med misstänkt hjärtsvikt (n=159), men med normal LV-EF, hade hjärtsvikt. Övriga besvärades av lungsjukdom, övervikt eller angina Caruna L, BMJ Volume 321, 22 July 2000

8 Klassifikation av hjärtsviktssympotm New York Heart Association (NYHA) I. Nedsatt hjärtfunktion utan symptom II. Lätt hjärtsvikt: Andfåddhet och trötthet vid uttalad ansträngning III. Måttlig hjärtsvikt: Symptom vid lätt till måttlig ansträngning. IIIa: klarar >200 m IIIb: klarar <200 m IV. Svår hjärtsvikt: symptom i vila eller vid minimal ansträngning.

9 Behandlingstrappa för det mest sjuka äldre med kronisk hjärtsvikt NYHA I NYHA II Ev. CRT ** Digitalis ev. vid förmaksflimmer (med hjärtsvikt) Aldosteronantagonist (spironolakton) Furosemid endast vid vätskeretention β-blockerare (bisoprolol, metoprolol) ACE-hämmare (enalapril, ramipril) alt. ARB* NYHA III NYHA IV * angiotensinrecptorblockerare (lozartan, candesartan) ** cardiac resychronization therapy

10 Praktiska rekommendationer ACE-hämmare/ARB Förstahandsval, ev ARB Syptomlindrande. Minskar risk för återinläggning. Ev. uppvätskning resp. utsättande av urindrivande något dygn innan påbörjad terapi. Räkna med en kreastegring efter påbörjad terapi (30 % acceptabelt) Helst aldrig sätta ut! Hellre låg dos än ingen dos!

11 Praktiska rekommendationer β-blockerare Förstahandsval. Symptomlindrande - minskar risk för återinläggning. Långsam upptitrering delbar tablett? Vid ev. utsättning långsam uttrappning om möjligt. Vid ev. biverkan låg dos bättre än ingen! Trappa ut i tid om patienten är livets absoluta slutskede.

12 Tilläggsbehandling Spironolakton - Tredjehandsval vid svårare hjärtsvikt. - mindre risk för ortostatism jft ACE-hämmare/ARB. - kan minska behov av loopdiuretika. - T. Spironolakton 25 mg kan delas. - noggrann kontroll av elektrolyter! Isosorbidmononitrat/Apresolin Långverkande nitro (Imdur) : Startdos: 30 mg 1x1-2. Måldos 60mg x 2 Apresolin: Startdos 25 mg ½ x 3. Måldos 25 mg x 3, Beckett N Eng Med J 351;18 May 2008

13 Behandling av diastolisk dysfunktion Mycket få behandlingsstudier! (En?) Vad vet vi? RAS-antagonister minskar mortalitet Rekommendation intensiv behandling av utlösande faktor hypertoni myocardischemi frekvensreglering av förmaksflimmer/fladder

14 Icke-farmakologisk behandling Rök- och snusstopp Fysisk aktivitet Undvik dehydrering Vid ödemtendens - Max 1500 ml vätskeintag/dygn - Kroppsvikt 1-2 gåner/ vecka - Extra diuretika i 2-3 dygn vid 3 kg viktuppgång - Kompressionsstrumpa

15 Remiss till sjukhus Akut Måttlig-svår svikt som debuterat akut Svikt med instabil angina Svikt med behandlingskrävande arytmi eller syncope Planerad Oklar diagnos trots diagnostik Uttalade symptom trots behandling Invasiv åtgärd indicerad CRT Angio Klaffsjukdom

16 AKM Kardiologen Hem 1 - identifering PV NÄVA Internmedicins sviktmottagning 2 - utredning 3 - behandling 4 - information Avdelning -Medicin -Kardiologen - utlokaliserad -NÄVA Information - Svikt SSK - Läkare - Vårdlag - Stödstrumpa - Broschyr Avd 30 E Utskrivningsmeddelande Behandlingsplan Medicinlista 5- uppföljning Sviktmottagning30E - Besöksmott -Telefonkontakter (patient, distriktssköt mfl) PV Geriatriken Kardiologen