Paneldiskussion Hjärtsvikt Mellansvenskt Läkemedelsforum 1 februari 2017

Transkript

1 Paneldiskussion Hjärtsvikt Mellansvenskt Läkemedelsforum 1 februari 2017

2 Kalle, 60 år Hjärtsvikt sedan 2013, EF 60% med uttalad diastolisk dysfunktion och vänsterkammarhypertrofi, Diabetes typ 2 sedan 1988 (insulinbehandlad sedan 1994) med retinopati, neuropati och mikroalbuminuri Hypertoni Hyperlipidemi NSTEMI med PCI 2008 Carotis stenos 2009

3 Kalle, fortsättning Företagsledare, tjänsteresor Mycket stillasittande, ingen regelbunden motion Oregelbundna måltider och ofta restaurang Stark ärftlighet för hjärt- kärlsjukdom Alkohol 4-6 vinglas i veckan BMI 38

4 Medicinering Bisoprolol 5 mg 1x1 Enalapril 10 mg 1x2 Burinex 1 mg1x1 Atorvastatin 40 mg 1x1 Ezetrol 10mg 1x1 Metformin 500 mg 1x3 Insulatard 50 E till kvällen Novorapid 20 E x 3 Furix 40 mg, 1 tablett vid behov

5 Hjärtsjuksköterska/diabetessjuksköterska Patient har nyligen haft en försämring av sin hjärtsvikt som behandlades polikliniskt och nu är stabil. Han har kvarstående trötthet och andfåddhet NYHA ll-llla höga och svängande blodsocker med hypoglykemier lindriga pitting ödem Långvarig negativ stress VAS 8 NT-proBNP 489 ug/l HbA1c 93 mmol/mol Blodtryck 142/86mmHg Puls 64 slag/minut På vad bör sköterskan fokusera i första hand?

6 Mentometerfråga 1

7 Kalle, fortsättning Kontakt med läkare om anpassning medicinering Samtal egenvård Symtom på försämring Viktkontroll Läkemedel compliance Stödstrumpor Livsstilssamtal Mer hälsosam kosthållning fyss recept Remiss fysioterapeut för träningsprogram Remiss Internet KBT

8 Ny medicinering Inspra 50mg 1x1 Bisoprolol 5mg 1x1 Enalapril 10mg 1x2 Burinex 1mg 1x1 Atorvastatin 40mg 1x1 Ezetrol 10mg 1x1 Metformin 500 mg 1x3 Tresiba 62 E till kvällen Victoza inj. 1,2mg 1x1 Forxiga 10 mg 1x1 Furix 40 mg 1 tablett vb

9 Vid kontroll: Kalle tränar regelbundet 2-3 gånger per vecka. Upplever ingen tilltagande andfåddhet eller trötthet Inga pitting ödem, använder stödstrumpor ibland Stresshantering genom Internet KBT: VAS 4 NYHA ll Viktnedgång till 102 kilo (från 120 kg) Jämnare blodsocker och HbA1c 62 mmol/l utan hypoglykemi

10 Sköterskan konsulterar dig vid nästa kontroll: Natrium 139 mmol/l Kreatinin 92 umol/l Kalium 5,2 mmol/l egfr 103 ml/min NTproBNP 486 ug/l HbA1c 60 mmol/mol Blodtryck 111/65 mmhg Puls 69 slag/minut 97 kg Vad gör du med hyperkalemin?

11 Mentometerfråga 2

12 Länsgemensamt vårdprogram Dalarna: Kaliumstegring till 5,6 mmol/l kan accepteras

13 Hjärtsviktssjuksköterskan kontaktar dig: April 2015: Kreatinin 95 umol/l egfr 124 ml/min Alb/krea index 25 Oktober 2016 Kreatinin219 umol/l egfr 25 ml/min Blodtryck 111/65 Albumin/krea index 144 Skall man anpassa hjärtsviktsmedicineringen?

14 Mentometerfråga 3

15 Kreatininökning vid insättning medicinering Krea stegring 10-20% vanligt Krea stegring >30% eller till > 200 mmol/l minska dosen ACE/ARB eller diuretikum Krea stegring > 100% eller krea > 310 mmol/l Sätt ut ACE/ARB och utreda orsak

16 Patientfall 2: Åke född 1941 Diabetes sedan 1985 mix-insulin Metformin utsatt pga egfr 38 ml/min Hypertoni CABG 2002, PCI med stent 2007 Slutat röka 2002, innan dess 20 cig per dag sedan tonåren Förmaksflimmer Hjärtsviktsdiagnos Senaste UCG : EF 40%

17 Medicinering Furosemid 60 mg på morgonen Metoprolol retard 100 mg x 2 Enalapril 5 mg x 2 Spironolakton 25 mg Allopurinol 300 mg Atorvastatin 40 mg Warfarin Zopiklon 5 mg vb Novomix 30 Citalopram 20 mg

18 Oktober 2014 Söker på vårdcentralen pga tilltagande trötthet och andfåddhet. Kan inte äta, illamående och känner sig proppmätt. Pågått i några veckor, trodde det skulle gå över Har inte vägt sig Ingen hosta eller rosslighet Inget tryck över bröstet Sockret ligger oftast under 10

19 Undersökning Andfådd efter promenaden till rummet Lite blå om läpperna Pitting ödem Viktuppgång 12 kilo jämförd med förre kontrollen Blodtryck 110/58, puls 84/min Basala rassel lungor Spänd i magen

20 EKG Förmaksflimmer Vänsterställd el-axel Vänstersidigt skänkelblock QRS-duration 174 ms (normalt ms) Vad gör du med denna patient?

21 Mentometerfråga 4

22 På sjukhuset Läggs in Furix iv Simdax iv Ny UCG: EF på 10-15% NT-proBNP 4900, Hb 136, K 5.2, krea 110, Vad skall bli nästa steg? Åke är i vila opåverkad, men andfådd vid minsta ansträngning (NYHA 3B)

23 Mentometerfråga 5

24 Fortsättning Åke MR hjärta visar måttlig till uttalad hypokinesi generellt i vä kammare. Viabilitet i större delen av myokardiet. Patient får en CRT-D (S:t Jude Medical Qaudra Assuera) Åke känner sig som nyfödd

25 Oktober 2015 Andfådd vid ansträngning, känns tungt i bröstet, svårt att andas Tilltagande trött och orkeslös Tunga ben när han går 50 meter, behöver då vila Blodtryck 110/60 Inget ben ödem Ingen viktuppgång Ingen lungrassel basalt EKG oförändrad i vila(förmaksflimmer, frekvens 66) Pulsationer fötter ej palpabla

26 Blodprov NT-proBNP: 3490 Hb: 129 ( ) Ferritin : 32 (20-375) Transferrinmättnad: 0,10 (0,15-0,60) TIBC : 82 mikromol/l (47-80) HbA1c : 77 mmol/mol (31-46) F Glukos : 9,0 mmol/l (4-6) Kreatinin: 136 mmol/l (60-100) egfr: 44 mmol/min Natrium: 134 mmol/l ( ) Kalium: 5,1 mmol/l (3,5-4,4) Vad göra?

27 Mentometerfråga 6

28 Fortsättning Åke Poplitia occlusion vänster behandlades konservativt Åke fick ny PCI och stent i LAD och RCA Efter detta fortfarande trött Åke fick intravenöst järn på vårdcentralen Känner sig som nyfödd (igen).

29 Tack för uppmärksamheten Sofie Östensson,