Diabetes typ 2. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

Transkript

1 Diabetes typ 2 Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 1 januari 2014 Gäller: t.o.m. 31 december 2014

2 Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Revision Antal sidor Terapirekommendation Läkemedelskommittén 3 7 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Johan Jendle, ordf Terapigrupp Diabetes Susanne Carlsson, tf ordf Läkemedelskommittén Terapirekommendation diabetes typ 2 Gäller för: Landstinget i Värmland Innehållsförteckning Terapirekommendation diabetes typ 2 1 Sammanfattning 2 Typ 1 diabetes (DM-1) 2 Typ 2 diabetes (DM-2) 2 Bakgrund 2 Behandling 3 Målvärde glukoskontroll: 3 Läkemedelsval vid DM-2 3 DM-2 behandlingsalgoritm hypertoni 4 Läkemedelsval vid DM-2 och hypertoni 5 DM-2 behandlingsalgoritm hyperlipidemi 5 Läkemedelsval vid DM-2 och hyperlipidemi 5 Speciella situationer 5 Glukosmätning 6 Referenser 7 Utarbetad av: 7 Terapirekommendation diabetes typ (7)

3 Sammanfattning Livsstilsåtgärder med rökstopp, motion och kost som medger normalvikt är basen i diabetesbehandlingen. Viktigt att behandlingen är patientcentrerad med individuella mål. Typ 1 diabetes (DM-1) Flerdosbehandling med injektion av basinsulin och måltidsinsulin eller insulinpumpbehandling med direktverkande insulin är basen i behandlingen. Äldre personer med typ 1 diabetes ska i görligaste mån fortsätta med 4-dos regim även vid hög ålder. Denna terapirekommendation avser behandling av diabetes typ 2 (DM-2). Typ 2 diabetes (DM-2) Metformin sätts in direkt vid diagnos. Farmakologisk behandling bör individualiseras och val av preparat omprövas regelbundet. Hänsyn bör tas till flertalet faktorer som; viktutveckling, risk för hypoglykemier, diabetesduration, individuella mål, hjärt- och kärlsjukdom, hög ålder, nedsatt njurfunktion, praktiska aspekter, lämpliga injektionshjälpmedel och kostnad för behandlingen. Nydiagnostiserade patienter ska ha normala glukosvärden som mål för behandlingen. Patienter med kända hjärt- kärlkomplikationer eller patienter med kort förväntad livslängd bör ha högre målvärden. För att uppnå behandlingsmålen kan man använda glukossänkande läkemedel i olika kombinationer. Stor vikt skall läggas vid rökstopp och behandling av höga blodtryck och höga blodfetter. Bakgrund Diabetes är en av våra folksjukdomar och är kostsamt för samhället framför allt på grund av risk för utveckling av senkomplikationer. Huvudsakligen delas diabetes in i DM-1 (kopplat till insulinbrist på basis av autoimmunitet och destruktion av betaceller) och DM-2 (kopplat till insulinresistens med inslag av insulinbrist). Stora studier har påvisat värdet av god och tidigt insatt behandling vilket minskar risken för senkomplikationer. Diabetesprevalensen i Värmland är omkring 4,5 % men varierar mycket mellan olika områden i länet. 2 (7)

4 Behandling Målvärde glukoskontroll: HbA1c DM-1 52 mmol/mol* DM-2** mmol/mol* P-glukos Preprandiellt 4-6 mmol/l Postprandiellt 8 mmol/l * HbA1c angivet som IFCC enhet (för konversion Mono-S se **OBS högre individuellt mål för HbA1c vid DM-2 med lång duration eller med känd hjärtkärlsjukdom. Läkemedelsval vid DM-2 1:a linjen läkemedel Metformin är förstahandsval och ska sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga personer. Bör undvikas hos äldre med låg vikt eller med nedsatt njurfunktion, estimerat GFR (egfr) <45 ml/min. Inför insättning av metformin och årligen ska njurfunktionen kontrolleras med beräkning av egfr. För att få egfr, beställ vid kontroll av kreatinin eller använd formeln som finns på Börja med 500 mg per dag och titrera upp 500 mg var tredje vecka tills önskad effekt. Måldosen bör om möjligt vara 2 g/dag. Minsta effektiva dos är 850 mg/dag. Tillfällig utsättning av metformin ska ske vid cirkulationssvikt, leverhypoperfusion, inför röntgenundersökning med jodkontrast samt vid njurfunktionsnedsättning egfr <45 ml/min. 2:a linjen läkemedel SU-preparat (glipizid/glimepirid) kan användas om intolerans med GI-biverkningar vid metforminbehandling. Det är olämpligt att använda SU-preparat vid behandling av DM-2 hos äldre eller vid känd nedsatt njurfunktion på grund av ökad risk för svåra och långdragna hypoglykemier och ökad risk för arytmier. Nyligen publicerade studier talar för ökad risk för kardiovaskulära händelser hos patienter med DM-2 vid behandling med olika SU-preparat jämfört med metforminbehandling. NPH-insulin i kombination med metformin ges till natten om höga glukosvärden. Om otillräcklig effekt dagtid och höga plasmaglukosvärden efter måltid tillägg med måltidsinsulin. DPP-4-hämmare som sitagliptin (Januvia) och saxagliptin (Onglyza), rekommenderas till äldre äldre (>80 år eller patienter med kort återstående förväntad livslängd) och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika. DPP-4-hämmare kan ges i monoterapi vid nedsatt njurfunktion. Januvia, 50 mg dagligen, kan ges ner till e- GFR 30 ml/min. Januvia ges i dosen 25 mg/d vid egfr <30 ml/min och till dialyskrävande njurinsufficiens, ESRD. 3 (7)

5 Onglyza ges 5 mg dagligen ner till egfr 50 ml/min och därefter 2,5 mg ner till ESRD. DPP-4-hämmare har en mycket låg risk för hypoglykemier om de ej ges i kombination med sulfonylureapreparat (SU). DPP-4-hämmare rekommenderas i kombination med metformin för att minska risken för hypoglykemier där dessa är mycket ogynnsamma, t ex hos yrkesförare. Efter en 6-månadersperiod skall effekten utvärderas och behandlingen med DPP-4-hämmare avslutas om ej mål uppnås. GLP-1-analoger som exenatid (Bydureon) och liraglutid (Victoza) rekommenderas som tillägg till metformin hos DM-2 med övervikt (BMI>35) och/eller där hypoglykemier är viktiga att undvika. GLP-1-analoger bör ej ges vid egfr <60 ml/min. Behandlingen leder till viktreduktion (3-4 kg) och mycket låg risk för hypoglykemier såvida de ej ges i kombination med SU. Behandling kan även övervägas till individer där hypoglykemier är mycket ogynnsamma t ex hos yrkesförare. Indikation för liraglutid finns i kombination med insulin och kan användas vid kraftig insulinresistens och samtidig övervikt vid DM-2. Efter en 6-månadersperiod skall effekten utvärderas och behandlingen med GLP-1 avslutas om ej uppnådda mål. 3:e linjen läkemedel Kombination måltidsinsulin och basinsulin kan prövas vid problem med att nå behandlingsmål, vid svängande blodsocker eller höga krav på flexibilitet. Efter en 6-månadersperiod ska effekten utvärderas och kombinationsbehandling avslutas om ej uppnådda mål. Val av måltidsanalog (Apidra, Humalog, Novorapid) bör göras med hänsyn till aktuell prisbild. Hänsyn ska även tas till patientens behov/önskemål. Basinsulinanaloger, insulin glargin (Lantus) och insulin detemir (Levemir) kan prövas vid frekventa, nattliga hypoglykemier och svängande blodsocker. Efter en 6-månadersperiod ska effekten utvärderas, basinsulinanalog ska utsättas om ej reduktion av hypoglykemier/glukossvängningar. Mixinsulin (två-dos) rekommenderas vid kortisoninducerad diabetes eller då svårighet att administrera insulin föreligger. DM-2 behandlingsalgoritm hypertoni Målvärde: <130/80 mmhg eller <125/75 mmhg vid samtidig mikroalbuminuri/proteinuri 4 (7)

6 Läkemedelsval vid DM-2 och hypertoni Steg 1 Steg 2 ACE-hämmare/losartan Kombinationer med betablockad, kalciumantagonist eller tiaziddiuretika behövs ofta för att nå individuellt målvärde. DM-2 behandlingsalgoritm hyperlipidemi Steg 1 Målvärde LDL 1,8 mmol/l Steg 2 En 50 % reduktion av LDL-kolesterol målvärde om inte steg 1 uppnås Läkemedelsval vid DM-2 och hyperlipidemi Steg 1 Atorvastatin mg eller Simvastatin mg Steg 2 Alternativ A: Vid terapisvikt eller biverkningar, ge rosuvastatin mg Alternativ B: Vid statinbiverkan ezetimib 10 mg Speciella situationer Vid risk för dehydrering (t.ex.feber, gastroenterit eller allmän påverkan) Sätt ut metformin, SU, ACE-hämmare, ARB, diuretika samt NSAID/COX-2 hämmare. Viktigt att informera patienten om att göra behandlingsuppehåll vid denna situation. Informationskort till patienter ska delas ut. Vid risk för cirkulationssvikt/nedsatt leverperfusion Sätt ut metformin, SU samt NSAID. Viktigt att informera patienten om att göra behandlingsuppehåll vid dessa situationer. Informationskort till patienter ska delas ut. Hypoglykemi Risk för allvarliga hypoglykemier föreligger vid behandling med SU-preparat och vid behandling med insulin, särskilt vid lång diabetesduration och nedsatt njurfunktion. Övriga preparat ger i monoterapi endast ringa eller ingen ökad risk för hypoglykemier och ingen ökad risk för allvarlig hypoglykemi. Äldre äldre Vid biologisk hög ålder bör målsättningen för glukoskontroll ändras. Högre blodsockervärde kan accepteras med HbA1c strax under 72 mmol/mol. Fokus ska läggas på god nutrition, säkerhet och livskvalitet. Vid otillräcklig metabol kontroll bör man inleda insulinbehandling. För DM-2 bör i första hand DPP-4-hämmare användas om ej tillräcklig effekt vid övergång till basinsulin. Vid svårighet att administrera insulin kan man överväga mixinsulin i 2-dos. Vid DM-1 hos äldre äldre bör man fortsätta med flerdosregim. Om följsamheten är dålig kan behandling med mixinsulin övervägas. 5 (7)

7 Kortisoninducerad hyperglykemi Vid kortisonbehandling ses ofta hyperglykemi, om denna är måttlig och behandlingsperioden med kortison är kort behövs ej någon glukossänkande behandling. Om höga glukosvärden eller långvarig behandlingstid med kortison kan insulinbehandling med i första hand mixinsulin alternativt NPH-insulin (morgondos) övervägas. Nefropati Patienter med nedsatt njurfunktion och egfr <30 ml/min, CKD 4 och 5 (chronic kidney disease) bör skötas i samarbete med specialist i njurmedicin. Använd albumin/kreatininindex för screening av nefropati och egfr för bedömning av grad av sjukdom. Frekventa nattliga hypoglykemier Insulin degludek (Tresiba) kan ges vid DM-1 vid allvarliga och återkommande problem med nattliga hypoglykemier trots behandling med annan basinsulinanalog. Terapiresistent hyperglykemi SGLT-2 hämmaren (Forxiga) kan övervägas som tilläggsbehandling vid DM-2 med höga glukosvärden som ej svarar på annan behandling. Bör ej ges vid nedsatt njurfunktion, egfr <60 ml/min. Glukosmätning Det är förskrivarens ansvar att följa Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård vad gäller rekommendation om egenmätning av blodglukos, vilket innebär; - erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till insulinbehandlade patienter - erbjuda riktad egenmätning av blodglukos till personer med DM-2 som inte behandlas med insulin vid speciella situationer såsom vid förändringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte. Förskrivaren skall inte erbjuda systematisk egenmätning av blodglukos till personer med DM-2 som inte behandlas med insulin. Vid förskrivning av glukosteststickor åligger det förskrivaren att förvissa sig om att brukaren har erforderliga kunskaper för glukostestning och tolkning av resultaten. Glukosstickor förskrivs i regel av sjuksköterska med förskrivningsrätt. Se aktuell lista på 6 (7)

8 Referenser Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes, Läkemedelsverket 2010(21)1. ADA/EASD position statement, Diabetes Care/Diabetologia Utarbetad av: Johan Jendle, ordf, bitr professor, överläkare, endokrin och diabetescentrum Karlstad Christer Forsberg, distriktsläkare, VC Sunne Eva Albinsson, barnläkare, barnmedicin Karlstad Christos Himonakos, ST-läkare, internmedicin Torsby Christina Svenningsson, diabetessköterska, endokrin och diabetescentrum Karlstad Anna Svensson, apotekare, läkemedelsenheten Max Wirén, apotekare, läkemedelsenheten 7 (7)