Del 4_8 sidor_19 poäng. 40-årig man

Transkript

1 _8 sidor_19 poäng Invandrad från Mellanöstern. Gift. Ex-rökare. Besvärande trötthet senaste åren, har av husläkare uppfattats som post-traumatiskt stresssyndrom. Under ett par månader upplevt ökande andfåddhet, vid promenad upplevt tryckkänsla över bröstet men förnekar bröstsmärta. Idag dammsugit och drabbats av svår hosta och andnöd. Söker därför akut. Status: AT: Opåverkad i vila, ingen cyanos, ingen halsvenstas, lindriga pittingödem upp till halva underbenen. Du bedömer att patienten har hjärtsvikt. 1.1 Bör han läggas in eller kan han behandlas polikliniskt? Motivera! (1p) 1.2 Vilka blodprover beställer Du på akutmottagningen? Motivera! (2p) 1.3 Vilket/vilka läkemedel bör han få? (3p) Sida 1 av 8

2 Gift, ex-rökare, från Mellanöstern. Besvärande trötthet senaste åren, under ett par månader upplevt ökande andfåddhet, vid promenad upplevt tryckkänsla över bröstet men förnekar bröstsmärta. Inlagd akut för 2 månader sedan pga Du beställer blodstatus, elektrolyter, B-glukos, NT-proBNP samt troponin-serie. Han läggs in för observation med telemetri och påbörjar sviktbehandling med diuretika iv, ACE-hämmare, och försiktig insättning och upptrappning av betablockad. Alla labprover inkl troponin-serie är normala förutom NT-proBNP 1824 ng/l. Ekokardiografi utförs under vårdtiden, denna visar en dilaterad vänster kammare med generellt nedsatt systolisk funktion. Lindrig mitralisinsufficiens. Han förbättras snabbt under vårdtiden, känner sig piggare än på mycket länge när han skrivs ut efter en vecka. Pittingödemen är borta, han har minskat 2 kg i vikt. Läkemedel vid utskrivning: T Enalapril 20 mg x 1. T Seloken Zoc 100 mg ½ x 2 som planeras att ökas till 1 x 2 efter 2 veckor. T Furix 40 mg x 1. Eftersom Du träffat honom på akuten (men inte senare under vårdtiden) kommer han på återbesök till Dig efter 2 månader. Du har förstås tillgång till ovanstående journalhandlingar. Status är nu väsentligen oförändrat jämfört med det som Du funnit vid den akuta inläggningen (se ovan). Blodprover visar oförändrat bra blodstatus, krea och elektrolyter. NT-proBNP är 3105 ng/l. 2.1 Vilka orsaker är vanligast till hjärtsvikt? (2p) 2.2 Nämn två tänkbara orsaker till aktuellt status och BNP-stegringen. (2p) Sida 2 av 8

3 Ekokardiografi visade en dilaterad vänster kammare med generellt nedsatt systolisk funktion. Lindrig mitralisinsufficiens. Hjärtsviktsmedicinering påbörjades och han förbättrades snabbt under vårdtiden och ordinerades T Enalapril 20 mg x 1. T Seloken Zoc 100 mg ½ x 2 som planeras att ökas till 1 x 2 efter 2 veckor samt T Furix 40 mg x 1 vid utskrivningen. Vid återbesök efter 2 månader är status som vid föregående inskrivning och NT-proBNP har ökat från 1824 till 3105 ng/l. Vanligaste genesen till hjärtsvikt är hypertension eller kranskärlssjukdom, men kardiomyopati av annan orsak är också tänkbart. Mannen berättar att han bara kan gå 50 m på plan mark. Han medger att han slarvat med medicinerna, bl a för att han fick en irriterande hosta när han åt dem. 3.1 Vilken funktionsklass har patienten? (1p) 3.2 Vilket läkemedel byter Du ut pga misstänkt biverkan? (1p) Sida 3 av 8

4 Patienten bedöms vara i NYHA-klass IIIB. Hosta är en vanlig biverkan av ACE-hämmare och han får istället Atacand 16 mg x 1 (Angiotensinreceptorblockad) och dessutom tillägg av aldosteronantagonist. Kranskärlsröntgen har visat lindrig ateromatos men inga signifikanta stenoser, hjärtkatetrisering och biopsi styrker att detta rör sig om en dilaterad kardiomyopati. Efter senaste mottagningsbesöket mådde han bättre och försäkrar att han tagit sina mediciner precis enligt ordination och varit rökfri. Trots detta har han successivt försämrats under en längre tid och inkommer nu akut med ambulans i bilden av lungödem. Ekokardiografi visar en uttalat nedsatt vänsterkammarfunktion (LV-EF < 0,15) och även en måttligt nedsatt högerkammarfunktion. Måttliga läckage i mitralis och trikuspidalisklaffar. Efter stabilisering på intensivvårdsavdelning genomförs pre-transplantationsutredning och han sätts upp på väntelista för transplantation. 4.1 Finns det (utöver medicinoptimering) något ytterligare att göra för denna patient i väntan på ett nytt hjärta? (2 p) Sida 4 av 8

5 Dilaterad kardiomyopati med uttalat nedsatt vänsterkammarfunktion (LV-EF < 0,15) och även en måttligt nedsatt högerkammarfunktion. Står på väntelista för transplantation. I detta läge skulle man kunna överväga biventrikulär pacemaker (CRT) men eftersom patienten försämras ytterligare under vårdtiden beslutar man sig för behandling med mekanisk pump. 5.1 Det finns två principiella typer av pumpar, korttidspump via ljumsken (relativt billigt) eller långtidspump (väsentligen dyrare). Vilken typ är mest effektiv? (1 p) 5.2 Med korttidspump blir pat sjukhusbunden eftersom den är kateterburen via ljumsken, med långtidspump (inopereras) kan han efter en tid skrivas ut och vistas i hemmet. Ska man använda korttidspump initialt i hopp om att ett donatorhjärta blir tillgängligt snart, eller operera in en långtidspump med en gång istället? (1 p) Sida 5 av 8

6 Långtidspump är mest effektiv. Förstahandsalternativet för val av pump inför transplantation är långtidspump hos denna pat med svår, progredierande hjärtsvikt. Efter tre månader med pumpbehandling transplanterades patienten. Patienten har nu två sinusknutor, dels sin egen och dels donatorhjärtats. 6.1 Vilken av dessa är det som styr hjärtfrekvensen? (1p) Sida 6 av 8

7 Det är donatorhjärtats sinusknuta som styr. Donatorhjärtat är denerverat p g a att impulserna från patientens egna sinusknuta inte kan passera över suturlinjen som uppstår när donatorhjärtat sys fast. Trots avsaknaden av impulser från patientens egen sinusknuta reagerar det inopererade hjärtat med ökat cardiac output vid t ex ansträngning eller rädsla. 7.1 Ange de två mekanismer som gör detta möjligt. (2 p) Sida 7 av 8

8 Starlings hjärtlag samt cirkulerande stresshormoner. Sida 8 av 8