MEQ-fråga 1. Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt/ht Totalt 21 poäng

Transkript

1 1 Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt/ht Totalt 21 poäng Anvisning: (Examinationen består av en om 21 p och 13 kortsvarsfrågor om 39 p) n är uppdelad på 14 sidor (inkl detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med n ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL! 1

2 En kylig vårkväll arbetar du på kardiologakuten på Södersjukhuset. Din larmsökare tjuter och du skyndar dig till akutrum 1. Du får där veta att en man är på väg in med bröstsmärtor. Efter någon minut hör du ambulansen som är på väg upp för sjukhusbacken. Ambulanssjukvårdarna presenterar Ove 67 år som har ordentligt ont i bröstet sedan ca 2 timmar tillbaka. När du frågar hur smärtan känns så beskriver han ett kraftigt tryck centralt i bröstet med utstrålning mot vänster arm och lite upp mot käkarna. Han är för medtagen för att svara på detaljerade frågor, men när du frågar om läkemedel nämner han att det enda läkemedel han tar är Amlodipin (kalciumblockare). Du ordinerar omgående till sjuksköterskan inne på rummet att ta vitalparametrar och EKG. AT: Blek och tagen, smärtpåverkad. Inga benödem, ingen halsvenstas. Temp 36,8 grader, SaO2 95% på luft, AF 18/min. BT: 150/90 Cor: RR, frekvens ca 70/min, inga bi-eller blåsljud Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. 1:1 Obs! För att kunna besvara denna fråga måste du ju kunna se EKG:t. Det har du fått som bilaga. Du får alltså ha bilagan uppvänd samtidigt med den här sidan. Vad visar EKG? (1 p) 2

3 18/min. BT: 150/90 Cor: RR, frekvens ca 70/min, inga bi-eller blåsljud Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. EKG visar sinusrytm med frekvens ca 65/min, vänstersidigt skänkelblock. 1:2 Vad måste du omgående fatta beslut om? (1 p) 3

4 18/min. BT: 150/90 Cor: RR, frekvens ca 70/min, inga bi-eller blåsljud Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. Eftersom du vet att vänstersidigt skänkelblock kan dölja en ST-höjningsinfarkt och patientens klinik talar för detta så ringer du angiojouren som genast beger sig in till Sös. Du ger pat nitrospray sublingualt, sätter på syrgas på grimma samt ger morfin i v för att få pat smärtfri. Han får även 5 mg Seloken i v (betablockare). 1:3 Du ger ytterligare två läkemedel innan ni tar upp pat till angiolab. Vilka, och vilka administrationssätt? (2 p) 4

5 18/min. BT: 150/90 Cor: RR, frekvens ca 70/min, inga bi-eller blåsljud Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. EKG visar sinusrytm med frekvens ca 65/min, vänstersidigt skänkelblock. Efter som du vet att vänstersidigt skänkelblock kan dölja en ST-höjningsinfarkt och patientens klinik talar för detta så ringer du angiojouren som genast beger sig in till Sös. Du ger pat nitrospray sublingualt, sätter på syrgas på grimma samt ger morfin i v för att få pat smärtfri. Han får även 5 mg Seloken i v. Du ger förstås även T Trombyl 75 mg, 4 tabletter p o och T Brilique 90 mg 2 tabletter p o. Vid koronarangiografin befanns Ove ha en ocklusion i LAD som stentades. 1:4 Vad är den patofysiologiska skillnaden på STEMI och NSTEMI? (1 p) 1:5 När Ove ligger på bordet på angiolab får han allt tyngre med andningen. Du lyssnar på lungorna och hör ordentligt med rassel åtminstone upp till skapulanivå. Du lyssnar även på hjärtat, men hör inget nytillkommet där. Som tur är så är ingreppet precis färdigt. Vad gör du? (2p) 5

6 18/min. BT: 150/90 Cor: RR, frekvens ca 70/min, inga bi-eller blåsljud Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. EKG visar sinusrytm med frekvens ca 65/min, vänstersidigt skänkelblock. Efter som du vet att vänstersidigt skänkelblock kan dölja en ST-höjningsinfarkt och patientens klinik talar för detta så ringer du angiojouren som genast beger sig in till Sös. Du ger pat nitrospray sublingualt, sätter på syrgas på grimma samt ger morfin i v för att få pat smärtfri. Han får även 5 mg Seloken i v. Du ger förstås även T Trombyl 75 mg, 4 tabletter p o och T Brilique 90 mg 2 tabletter p o. Vid koronarangiografin befanns Ove ha en ocklusion i LAD som stentades. När Ove ligger på bordet på angiolab får han allt tyngre med andningen, du lyssnar på lungorna och hör ordentligt med rassel. Du lyssnar även på hjärtat, men hör inget nytillkommet där. Som tur är så är ingreppet precis färdigt. Du sätter Ove upp i hjärtläge och kontrollerar ett blodtryck som ligger på 120/80. Han får 40 mg Furix i v och en nitropuff. Då han trots detta har jobbigt med andningen tar du ner honom till HIA för CPAP-behandling en stund och det hela lugnar ner sig. När du kommer tillbaka till HIA dagen efter ögnar du igenom pats labsvar: Blodstatus u a, Na 140, K 3,9, krea 91, Troponin T , fb-glukos 5,6, fp-kolesterol 5,1, fp-ldl 2,9. När ni rondar Ove mår han idag bättre och är opåverkad i vila. Cor: ausk u a, Pulm: basala rassel bilat. BT: 140/90. Överläkaren ber dig i samband med ronden att skriva en remiss för hjärteko. 1:6 Vilka frågeställningar har du med på remissen (nämn två)? (1 p) 6

7 18/min. BT: 150/90 Cor: RR, frekvens ca 70/min, inga bi-eller blåsljud Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. EKG visar sinusrytm med frekvens ca 65/min, vänstersidigt skänkelblock. Efter som du vet att vänstersidigt skänkelblock kan dölja en ST-höjningsinfarkt och patientens klinik talar för detta så ringer du angiojouren som genast beger sig in till Sös. Du ger pat nitrospray sublingualt, sätter på syrgas på grimma samt ger morfin i v för att få pat smärtfri. Han får även 5 mg Seloken i v. Du ger förstås även T Trombyl 75 mg, 4 tabletter p o och T Brilique 90 mg 2 tabletter p o. Vid koronarangiografin befanns Ove ha en ocklusion i LAD som stentades. När Ove ligger på bordet på angiolab får han allt tyngre med andningen, du lyssnar på lungorna och hör ordentligt med rassel. Du lyssnar även på hjärtat, men hör inget nytillkommet där. Som tur är så är ingreppet precis färdigt och du kan sätta honom upp i hjärtläge. Du kontrollerar ett blodtryck som ligger på 120/80. Han får 40 mg Furix i v och en nitropuff. Då han trots detta har jobbigt med andningen tar du ner honom till HIA för CPAP-behandling en stund och det hela lugnar ner sig. När du kommer tillbaka till HIA dagen efter ögnar du igenom pats labsvar: Blodstatus u a, Na 140, K 3,9, krea 91, Troponin T , fb-glukos 5,6, fp-kolesterol 5,1, fp-ldl 2,9. När ni rondar Ove mår han idag bättre och är opåverkad i vila. Cor: ausk u a, Pulm: basala rassel bilat. BT: 140/90. Överläkaren ber dig i samband med ronden att skriva en remiss för hjärteko. Undersökningen blir gjord samma dag och det sammanfattande resultatet på denna är: Nedsatt vänterkammarfunktion med EF 25-30%. Framväggsakinesi. Inga vitier av hemodynamisk betydelse. Då Ove fortfarande har rassel på lungorna och uppenbarligen dålig vänsterkammarfunktion får han under dagen kvarstå på intravenöst furosemid. 1:7 Vilket labprov är viktigt att kontrollera när en patient står på loopdiuretika och hur hanterar du ett avvikande värde? (1 p) 7

8 18/min. BT: 150/90 Cor: RR, frekvens ca 70/min, inga bi-eller blåsljud Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. EKG visar sinusrytm med frekvens ca 65/min, vänstersidigt skänkelblock. Efter som du vet att vänstersidigt skänkelblock kan dölja en ST-höjningsinfarkt och patientens klinik talar för detta så ringer du angiojouren som genast beger sig in till Sös. Du ger pat nitrospray sublingualt, sätter på syrgas på grimma samt ger morfin i v för att få pat smärtfri. Han får även 5 mg Seloken i v. Du ger förstås även T Trombyl 75 mg, 4 tabletter p o och T Brilique 90 mg 2 tabletter p o. Vid koronarangiografin befanns Ove ha en ocklusion i LAD som stentades. När Ove ligger på bordet på angiolab får han allt tyngre med andningen, du lyssnar på lungorna och hör ordentligt med rassel. Du lyssnar även på hjärtat, men hör inget nytillkommet där. Som tur är så är ingreppet precis färdigt och du kan sätta honom upp i hjärtläge. Du kontrollerar ett blodtryck som ligger på 120/80. Han får 40 mg Furix i v och en nitropuff. Då han trots detta har jobbigt med andningen tar du ner honom till HIA för CPAP-behandling en stund och det hela lugnar ner sig. När du kommer tillbaka till HIA dagen efter ögnar du igenom pats labsvar: Blodstatus u a, Na 140, K 3,9, krea 91, Troponin T , fb-glukos 5,6, fp-kolesterol 5,1, fp-ldl 2,9. När ni rondar Ove mår han bättre och är opåverkad i vila. Cor: ausk u a, Pulm: basala rassel bilat. BT: 140/90. Överläkaren ber dig i samband med ronden att skriva en remiss för hjärteko. Undersökningen blir gjord samma dag och det sammanfattande resultatet på denna är: Nedsatt vänterkammarfunktion med EF 25-30%. Framväggsakinesi. Inga vitier av hemodynamisk betydelse. Då Ove fortfarande har rassel på lungorna och uppenbarligen dålig vänsterkammarfunktion får han under dagen kvarstå på intravenöst furosemid. Du vet att det är risk för att kalium sjunker i samband med diuretikabehandling och du kontrollerar därför P-kalium och substituerar med kaliumtabletter. 1:8 Vilka ytterligare 3 läkemedel vill du sätta in på Ove idag eller närmaste dagarna (han står redan på Brilique, Trombyl, diuretika och kaliumtabletter? (2 p) 8

9 18/min. BT: 150/90 Cor: RR, frekvens ca 70/min, inga bi-eller blåsljud Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. EKG visar sinusrytm med frekvens ca 65/min, vänstersidigt skänkelblock. Efter som du vet att vänstersidigt skänkelblock kan dölja en ST-höjningsinfarkt och patientens klinik talar för detta så ringer du angiojouren som genast beger sig in till Sös. Du ger pat nitrospray sublingualt, sätter på syrgas på grimma samt ger morfin i v för att få pat smärtfri. Han får även 5 mg Seloken i v. Du ger förstås även T Trombyl 75 mg, 4 tabletter p o och T Brilique 90 mg 2 tabletter p o. Vid koronarangiografin befanns Ove ha en ocklusion i LAD som stentades. När Ove ligger på bordet på angiolab får han allt tyngre med andningen, du lyssnar på lungorna och hör ordentligt med rassel. Du lyssnar även på hjärtat, men hör inget nytillkommet där. Som tur är så är ingreppet precis färdigt och du kan sätta honom upp i hjärtläge. Du kontrollerar ett blodtryck som ligger på 120/80. Han får 40 mg Furix i v och en nitropuff. Då han trots detta har jobbigt med andningen tar du ner honom till HIA för CPAP-behandling en stund och det hela lugnar ner sig. När du kommer tillbaka till HIA dagen efter ögnar du igenom pats labsvar: Blodstatus u a, Na 140, K 3,9, krea 91, Troponin T , fb-glukos 5,6, fp-kolesterol 5,1, fp-ldl 2,9. När ni rondar Ove mår han idag bättre och är opåverkad i vila. Cor: ausk u a, Pulm: basala rassel bilat. BT: 140/90. Överläkaren ber dig i samband med ronden att skriva en remiss för hjärteko. Undersökningen blir gjord samma dag och det sammanfattande resultatet på denna är: Nedsatt vänterkammarfunktion med EF 25-30%. Framväggsakinesi. Inga vitier av hemodynamisk betydelse. Då Ove fortfarande har rassel på lungorna och uppenbarligen dålig vänsterkammarfunktion får han under dagen kvarstå på intravenöst furosemid. Du kontrollerar förstås P-kalium och substituerar med kaliumtabletter. Ove behöver också bli insatt på betablockare, ACE-hämmare och statin. 1:9 a) Beskriv verkningsmekanismen för ACE-hämmare. (2 p) b) Vad är de farmakodynamiska effekterna av ACE-hämmare vid hjärtsvikt? (2p) 9

10 18/min. BT: 150/90 Cor: RR, frekvens ca 70/min, inga bi-eller blåsljud Pulm: Vesikulära andningsljud bilat. EKG visar sinusrytm med frekvens ca 65/min, vänstersidigt skänkelblock. Efter som du vet att vänstersidigt skänkelblock kan dölja en ST-höjningsinfarkt och patientens klinik talar för detta så ringer du angiojouren som genast beger sig in till Sös. Du ger pat nitrospray sublingualt, sätter på syrgas på grimma samt ger morfin i v för att få pat smärtfri. Han får även 5 mg Seloken i v. Du ger förstås även T Trombyl 75 mg, 4 tabletter p o och T Brilique 90 mg 2 tabletter p o. Vid koronarangiografin befanns Ove ha en ocklusion i LAD som stentades. När Ove ligger på bordet på angiolab får han allt tyngre med andningen, du lyssnar på lungorna och hör ordentligt med rassel. Du lyssnar även på hjärtat, men hör inget nytillkommet där. Som tur är så är ingreppet precis färdigt och du kan sätta honom upp i hjärtläge. Du kontrollerar ett blodtryck som ligger på 120/80. Han får 40 mg Furix i v och en nitropuff. Då han trots detta har jobbigt med andningen tar du ner honom till HIA för CPAP-behandling en stund och det hela lugnar ner sig. När du kommer tillbaka till HIA dagen efter ögnar du igenom pats labsvar: Blodstatus u a, Na 140, K 3,9, krea 91, Troponin T , fb-glukos 5,6, fp-kolesterol 5,1, fp-ldl 2,9. När ni rondar Ove mår han idag bättre och är opåverkad i vila. Cor: ausk u a, Pulm: basala rassel bilat. BT: 140/90. Överläkaren ber dig i samband med ronden att skriva en remiss för hjärteko. Undersökningen blir gjord samma dag och det sammanfattande resultatet på denna är: Nedsatt vänterkammarfunktion med EF 25-30%. Framväggsakinesi. Inga vitier av hemodynamisk betydelse. Då Ove fortfarande har rassel på lungorna och uppenbarligen dålig vänsterkammarfunktion får han under dagen kvarstå på intravenöst furosemid. Du kontrollerar förstås P-kalium och substituerar med kaliumtabletter. Ove behöver också bli insatt på betablockare, ACE-hämmare och statin. Efter några dagars vårdtid ska Ove bli utskriven till hemmet. Han går hem med en rad nya läkemedel; Trombyl, Brilique, nitrospray, Simvastatin, Ramipril och Metoprolol. När Ove går hem har han inte ännu nått måldos av metoprolol och ramipril. 1:10 Hur vill du planera för att Ove på ett säkert sätt ska kunna öka doserna av dessa läkemedel? (1p) 10

11 Ove 67 år som inkommit med STEMI/LBBB. Genomgått primär PCI och stentats. I efterförloppet fått lungödem. Lab: Blodstatus u a, Na 140, K 3,9, krea 91, Troponin T , fb-glukos 5,6, fp-kolesterol 5,1, fp-ldl 2,9. Eko: Nedsatt vänterkammarfunktion med EF 25-30%. Framväggsakinesi. Inga vitier av hemodynamisk betydelse. Då Ove fortfarande har rassel på lungorna och uppenbarligen dålig vänsterkammarfunktion får han under dagen kvarstå på intravenöst furosemid. Du kontrollerar förstås P-kalium och substituerar med kaliumtabletter. Ove är insatt på nitrospray v b, Trombyl, Brilique, betablockare, ACE-hämmare och statin. När du skriver ut Ove ordnar du så att han får komma till sviktsköterska för kontroll av blodtryck och hjärtfrekvens och successiv upptitrering av doserna metoprolol och ramipril. 4 veckor senare träffar du Ove igen när han kommer på återbesök på hjärtmottagningen. Han har nu nått måldos av både ramipril och metoprolol. Tyvärr mår han inte bra. Han har inga besvär med bröstsmärtor, men han har dålig ork. Sitter mest hemma och tittar på TV, orkar gå som mest 100 m på plan mark och måste sen vila för att han blir så andfådd. Måste ha 3 kuddar under huvudet för att kunna sova om natten. Status: Lite trött, men ingen vilodyspné. Viss halsvenstas, bilaterala pittingödem upp på halva underbenen. Cor: RR, frekvens ca 60 /min, inga bi-eller blåsljud. Pulm: Basala rassel bilat. 1:11 Vilken NYHA-klass är Ove i? (1 p) 1:12 Hur vill du handlägga Ove nu? (1 p) 11

12 Ove 67 år som inkommit med STEMI/LBBB. Genomgått primär PCI och stentats. I efterförloppet fått lungödem. Lab: Blodstatus u a, Na 140, K 3,9, krea 91, Troponin T , fb-glukos 5,6, fp-kolesterol 5,1, fp-ldl 2,9. Eko: Nedsatt vänterkammarfunktion med EF 25-30%. Framväggsakinesi. Inga vitier av hemodynamisk betydelse. Då Ove fortfarande har rassel på lungorna och uppenbarligen dålig vänsterkammarfunktion får han under dagen kvarstå på intravenöst furosemid. Du kontrollerar förstås P-kalium och substituerar med kaliumtabletter. Ove är insatt på nitrospray v b, Trombyl, Brilique, betablockare, ACE-hämmare och statin. När du skriver ut Ove ordnar du så att han får komma till sviktsköterska för kontroll av blodtryck och hjärtfrekvens och successiv upptitrering av doserna metoprolol och ramipril. 4 veckor senare träffar du Ove igen när han kommer på återbesök på hjärtmottagningen. Han har nu nått måldos av både ramipril och metoprolol. Tyvärr mår han inte bra. Han har inga besvär med bröstsmärtor, men han har dålig ork. Sitter mest hemma och tittar på TV, orkar gå som mest 100 m på plan mark och måste sen vila för att han blir så andfådd. Måste ha 3 kuddar under huvudet för att kunna sova om natten. Status: Lite trött, men ingen vilodyspné. Viss halsvenstas, bilaterala pittingödem upp på halva underbenen. Cor: RR, frekvens ca 60 /min, inga bi-eller blåsljud. Pulm: Basala rassel bilat. Du lägger in Ove för urvätskning och optimering av sviktbehandling. 1:13 Förutom intravenöst furosemid och kaliumsubstitution vill du under vårdtiden sätta in ytterligare ett läkemedel. Vilket? (1p) 12

13 Ove 67 år som inkommit med STEMI/LBBB. Genomgått primär PCI och stentats. I efterförloppet fått lungödem. Lab: Blodstatus u a, Na 140, K 3,9, krea 91, Troponin T , fb-glukos 5,6, fp-kolesterol 5,1, fp-ldl 2,9. Eko: Nedsatt vänterkammarfunktion med EF 25-30%. Framväggsakinesi. Inga vitier av hemodynamisk betydelse. Då Ove fortfarande har rassel på lungorna och uppenbarligen dålig vänsterkammarfunktion får han under dagen kvarstå på intravenöst furosemid. Du kontrollerar förstås P-kalium och substituerar med kaliumtabletter. Ove är insatt på nitrospray v b, Trombyl, Brilique, betablockare, ACE-hämmare och statin. När du skriver ut Ove ordnar du så att han får komma till sviktsköterska för kontroll av blodtryck och hjärtfrekvens och successiv upptitrering av doserna metoprolol och ramipril. 4 veckor senare träffar du Ove igen när han kommer på återbesök på hjärtmottagningen. Han har nu nått måldos av både ramipril och metoprolol. Tyvärr mår han inte bra. Han har inga besvär med bröstsmärtor, men han har dålig ork. Sitter mest hemma och tittar på TV, orkar gå som mest 100 m på plan mark och måste sen vila för att han blir så andfådd. Måste ha 3 kuddar under huvudet för att kunna sova om natten. Status: Lite trött, men ingen vilodyspné. Viss halsvenstas, bilaterala pittingödem upp på halva underbenen. Cor: RR, frekvens ca 60 /min, inga bi-eller blåsljud. Pulm: Basala rassel bilat. Du lägger in Ove för urvätskning och optimering av sviktbehandling. När Ove har legat inne några dagar känner han sig betydligt bättre. Han har gått ner 5 kilo i vikt och kan sova med endast en kudde under huvudet. Du har också satt in Spironolakton under vårdtiden. 3 månader senare träffar du ånyo Ove på hjärtmottagningen. Han tar alla sina mediciner såsom ordinerat (dvs Ramipril och Metoprolol i fulldos, Spironolakton, Trombyl, Brilique och Simvastatin). Dock tycker han inte att orken är vad den tidigare varit. Han klarar sig skapligt i vardagen, men han går aldrig på långpromenader som han tidigare brukade göra. Blir mycket andfådd av att gå uppför en kortare trappa. Du inser att Ove inte är optimalt behandlad för sin hjärtsvikt. Du drar dig till minnes hur hans EKG såg ut den där kvällen då han kom in akut för några månader sedan. Du ber mottagningssköterskan om ett nytt EKG och detta ser ut precis som tidigare. 1:14 Vilken behandling börjar du fundera på om den skulle kunna vara aktuell för Ove? (1p) 1:15 Orsaken till Oves hjärtsvikt är ju den stora hjärtinfarkten han har genomgått. Förutom ischemisk hjärtsjukdom, vilken är den vanligaste orsaken till hjärtsvikt? (1 p) 13

14 Epilog: Du funderade på om Ove skulle kunna vara betjänt av en biventrikulär pacemaker (CRT). På EKG syntes ju ett LBBB med bredd >150 ms. Du beställde en ny ekokardiografi och där såg man att EF var fortfarande nedsatt (ca 30-35%) och man såg ett dyssynkront rörelsemönster vid kammaraktiveringen. Ove erhöll en pacemaker och mådde efter det bättre. Nu är n slut. Alla papper ska ligga i det bifogade kuvertet och du ska be skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. 14