MEQ-fråga. Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, ht16/vt Totalt 19 poäng

Transkript

1 1(10) MEQ-fråga Delexamination 1 Klinisk medicin, Södersjukhuset, ht16/vt Totalt 19 poäng Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. EKG-linjal. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! Anvisning: Examinationen består av en MEQ-fråga om 19 p och kortsvars- och flervalsfrågor om 41 p. MEQ-frågan är uppdelad på 10 sidor (inkl detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogade kuvert. Därefter rättvändes nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad sida. Skriv skrivningskod på samtliga sidor. När du är färdig med MEQ-frågan ska alla sidor ligga i bifogade kuvert och du ber skrivvakten om KORTSVARSFRÅGORNA. LYCKA TILL!

2 2(10) Det är natt. Du gör Din första nattjour på medicinakuten som nyanställd underläkare. Det är naturligtvis lite nervöst men sköterskorna verkar snälla. Du sitter och läser på om nästa patient i kön, Roland med hjärtklappning, när larmsökaren ger sig till känna med ett skärande pip. Du samlar ihop Dina saker och går med bestämda steg till akutrummet. Medan Du tar på Dig plastförkläde och plasthandskar rullar ambulanspersonalen in en uppklädd dam som med ena handen greppar handväskan och med andra handen håller sig för bröstet märkbart smärtpåverkad. Ambulanssköterskorna rapporterar föredömligt efter SBAR: Det här är Lillian 78 år gammal. Bröstsmärta. I botten hypertoniker. Bröstsmärtan började för 2 timmar sedan och strålar upp emot halsen och ut mot ryggen, under intransport normal saturation med förhöjd andningsfrekvens, puls kring 100, blodtryck 180 systoliskt, lungor ej auskulterade. Hon har givits 5 mg morfin i ambulansen och kräktes efter det Ni flyttar över patienten till akutrumsbritsen varvid Du presenterar Dig. 1. Vad ber Du sedan att sjuksköterskorna ska kontrollera? (2p) Svar: Temp, puls, blodtryck, andningsfrekvens, saturation, EKG (2p) 2. Själv gör Du sedan ett första snabbt status. Vilka delar av status är extra viktigt att utföra? (2p) Svar: Bedömer allmäntillstånd. Auskultation hjärta/lungor. Bedömer inkompensationstecken (cyanos/halsvenstas/underbensödem). (Bedömer bukstatus också ok) (2p)

3 3(10) Du ber sköterskorna kontrollera temp, puls, blodtryck, andningsfrekvens och saturation. Du ber också om ett EKG. Patientens allmäntillstånd är smärtpåverkad. Hon ter sig ej kardiellt inkompenserad med smala underben, normalfärgade läppar och utan halsvenstas. Hjärtat går regelbundet kring 100 slag/min utan hörbara bi- eller blåsljud. Lungorna auskulteras med vesikulära andningsljud utan rassel eller ronki. Magen palperas mjuk och oöm. Patienten har normal temp. Puls 102 slag/min. Blodtryck 185/95 mmhg höger arm. Andningfrekvensen 20 och saturationen 95% utan syrgas. 3. Vad visar EKG:t? Beskriv och tolka EKG:t. Du behöver inte mäta tider utan får skriva enligt uppmätta värden. (2p) Se EKG-bilaga 1. Vänd upp även nästa blad för att se EKG 1. Du får alltså ha två blad uppvända samtidigt. När du besvarat frågan vänder du ner båda bladen. Svar: BED: Sinusrytm 107 slag/min. Normal PQ-tid. Normal QRS-duration. Normal r- vågsprogression över bröstavledningar. ST-sänkningar avr III samt V2-V6 (inferiort, anteriort och lateralt också ok) TOLKNING: Ischemi (2p)

4 4(10) EKG:t visar sinusrytm 107 slag/min. Normal PQ-tid. Normal QRS-duration. ST-sänkningar avr III samt V2-V6 (inferiort, anteriort och lateralt). Du bedömer att detta troligast rör sig om en sk NSTEMI dvs icke ST-höjningsinfarkt. 4. Vad ordinerar Du för farmakologisk behandling? (3p) Svar: Syrgas. ASA (laddningsdos). Brilique (laddningsdos)/plavix (laddningsdos). Arixtrainj sc. Nitrospray. Primperan/Ondansetron. Betablockad. (3p)

5 5(10) Du ordinerar syrgas, ASA, Brilique (Ticagrelor) eller Plavix (Clopidogrel), Arixtrainj sc (Fondaparinux), Nitrospray vid behov samt betablockad. Primperan/Ondansetron mot illamåendet vid behov skriver Du också in i läkemedelsjournalen. Du frågar patienten vad hon tar för läkemedel och hon svarar endast 1 st Amlodipin 10 mg dagligen mot det höga blodtrycket varför Du ordinerar ASA och Brilique/Plavix i laddningsdoser (4 st Trombyl 75 mg alt 500 mg Bamyl tillsammans med antingen 2 st Brilique 90 mg eller 8 st Plavix). Innan sjuksköterskan ger alla blodförtunnande läkemedel kommer Du plötsligt tänka på diffrentialdiagnoser och framför allt aortadissektion där det blir mindre bra och blodförtunna patienten. Du kommer ihåg att smärtan skiljer sig åt vid de 2 tillstånden vad gäller när maximala smärtintensiteten kommer i förhållande till smärtdebuten. 5. På vilket sätt skiljer sig smärta vid aortadissektion och hjärtinfarkt med avseende på smärtmaximum i förhållande till smärtdebuten? (1p) Svar: Smärtmaximum kommer direkt vid debuten när aortan dissekerar medan det vid hjärtinfarkt kommer successivt efter smärtdebuten med den tilltagande ischemin. (1p)

6 6(10) Du frågar snabbt patienten angående smärtanamnes. Lillian berättar att det började som ett obehag som efter minuter blev som värst, VAS 7 säger hon och tillägger försynt att hon är gammal HIA-syster. Du känner Dig lugnad och hindrar inte sjuksköterskan från att administrera Dina ordinerade läkemedel efter Du även givetvis säkerställt att patienten inte har några kända läkemedelsallergier. Efter att Dina ordinerade läkemedel givits tycker patienten att smärtan har släppt. Det var nitroglycerinet som gjorde det säger Lillian nöjt. Ni rullar ut patienten på ett övervakningsbås i väntan på en avdelningsplats med ST-övervak. Du tar Dig direkt an den patient Du började läsa på om innan Lillian kom med ambulansen. Det är Roland 67 år som söker för hjärtklappning. Du klickar fram mätvärdena i datorn som visar normal saturation och andningsfrekvens. Normal temperatur. Rytmen är 115 slag/min vid ankomst. Blodtryck 140/90 mmhg. Därefter klickar Du upp EKG där Du kan läsa att rytmen är ca 106 slag/min, QRS-duration och QT-tiden är normal (ses ej på EKG:t men ni behöver inte mäta frekvens och duration QRS/QT). 6. Beskriv och tolka EKG:t. (2p) Se EKG-bilaga 2. Vänd upp även nästa blad för att se EKG 2. Du får alltså ha två blad uppvända samtidigt. När du besvarat frågan vänder du ner båda bladen. Svar: BED: Förmaksflimmer 106/min (OR 106 ok om det sedan skrivs att det är förmaksflimmer). Inga patologiska q-vågor. Normal QRS-duration. Nedsatt r- vågsprogression anteriort som vid genomgången infarkt. Normala ST-sträckor. Normal T- våg. (För full poäng FF + r-vågsprogressionbed och/eller kommentera ST-sträcka) TOLKNING: Förmaksflimmer. Genomgången infarkt. (2p)

7 7(10) EKG:t visar Förmaksflimmer 106/min. Inga patologiska q-vågor. Normal QRS-duration. Nedsatt r-vågsprogression anteriort som vid genomgången infarkt. Normala ST-sträckor. Normal T-våg. Det verkar alltså som Roland har haft en gammal hjärtinfarkt och att hjärtklappningen som nu besvärar honom orsakas av ett förmaksflimmer. 7. Du funderar sen angående akut elkonvertering vid förmaksflimmer. Förutom väsentligt normala labprover vilka 2 saker måste man fråga patienten om? (2p) Svar: När senaste intag av mat/dryck? Fasta>6h Debut inom 48 h. (2p) 8. Behandlingen vid förmaksflimmer utgörs delvis av blodförtunnande läkemedel för att förebygga embolisk stroke. Påverkar de blodförtunnande läkemedlen man använder för bästa emboliförebyggande effekt trombocyterna eller koagulationsfaktorer? (1p) Svar: Koagulationsfaktorer (1p) 9. Vad är förkortningen för de riskfaktorer man ska bedöma för att bestämma om en patient med förmaksflimmer ska ha emboliförebyggande (dvs blodförtunnande) läkemedel? (1p) Svar: CHA2DS2-VASC (CHADS-VASC ok) (1p)

8 8(10) Du träffar Roland som berättar att hjärtklappningen började för 28 timmar sedan. Han har sedan tidigare hypertoni och haft en hjärtinfarkt för 8 år sedan som PCI-behandlades. Han har inte ätit eller druckit på 7 timmar och betraktas därmed som fastande då det gått mer än 6 timmar. Du genomför en statusundersökning och hittar inget avvikande förutom den oregelbundna och något snabba pulsen. Labproverna var normala. Innan Du ringer HIA för att diskutera akut elkonvertering vet Du sedan tidigare att det kommer frågas efter CHA2DS2-VASC poäng. Du slår upp lathunden på icd.nu och räknar ut att Roland får 3 poäng för ålder, hypertoni och den gamla hjärtinfarkten som räknas som kärlsjukdom. Innan Du lyfter luren kallar sjuksköterskan Dig till övervakningsbåset där Din föregående patient Lillian med trolig NSTEMI. Sjuksköterskan berättar att det första troponinet var 307 men att Lillian nu börjar få svårt att andas. Du går dit och finner Lillian liggandes platt, klart andningspåverkad och saturationsmätaren visar 85%. Ett nyligt taget blodtryck visar 150/85 mmhg. Du lyssnar på lungorna och hör rassel på båda sidor. 10. Vad har hänt? (1p) Svar: Hjärtsvikt/lungödem (1p)

9 9(10) 11. Du bedömer att Lillians hjärta sviktar i sitt pumparbete pga hjärtinfarkten. Hon har obehag i bröstet men tycker främst det är jobbigt och ligga plant och andas. Vilka farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingar ordinerar Du? (2p) Svar: Nytt EKG Hjärtläge Syrgas Iv diuretika Nitrospray CPAP (För 2 poäng: EKG + hjärtläge + syrgas + minst ett läkemedel)

10 10(10) Du ber om ett nytt EKG för att förvissa Dig om att Lillian inte utvecklat en STEMI. Ni sätter Lillian upp i sk hjärtläge (sittande med ben hängande). Du ber om syrgas och iv diuretika. Du ger även Lillian nitrospray för att dilatera systemkretsloppet och avlasta hjärtat. Lillian blir inte påtagligt bättre så Ni kopplar på CPAP. Du ringer HIA-jouren och rapporterar både Lillian och Roland som båda glatt accepteras för HIA-vård. Ni går upp och överlämnar Lillian under pågående CPAP-behandling medan Roland får vänta lite till på akuten då tidsutrymme finns innan det gått 48 timmar från hans flimmerdebut.