1.1 Nämn 4 viktiga differentialdiagnoser som kan orsaka patientens symptom (2p).

Transkript

1 Del 6_12 sidor_22 poäng 73-årig man söker på akutmottagningen då han senaste dagarna noterat försämrad ork och tungt med andningen lite hosta. I normala fall så är han fysiskt aktiv, promenerar med stavar några dagar i veckan. Han röker 6 cigaretter/dag sedan många år. I samband med en hälsokontroll för 4 år sedan kostaderades en hypertoni. Efter att husläkaren satt in behandling med Plendil och Enalapril har blodtrycksnivåerna legat bra. Vid undersökningen noterar du att han är opåverkad i vila, han har inga pittingödem eller halsvenstas. Andningsfrekvensen är normal. Saturation 95 % på luft. Hjärta: Avlägsna toner. Oregelbunden rytm. Lungor: Vesikulärt andningsljud med enstaka rhonki. Ingen dämpning. BT: 150/85 liggande höger arm. Buk: Palperas mjuk och oöm. Ingen hepatospelenomegali. 1.1 Nämn 4 viktiga differentialdiagnoser som kan orsaka patientens symptom (2p). 1.2 Vilka 4 prov/ undersökningar beställer du på akutmottagningen för att komma vidare i diagnostiken? Motivera! (2p) Sida 1 av 12

2 73-årig man söker på akutmottagningen då han senaste dagarna noterat försämrad ork och tungt med andningen lite hosta. I normala fall så är han fysiskt aktiv, promenerar med stavar några dagar i veckan. Han röker 6 cigaretter/dag sedan många år. I samband med en hälsokontroll för 4 år sedan kostaderades en hypertoni. Efter att husläkaren satt in behandling med Plendil och Enalapril har blodtrycksnivåerna legat bra. Vid undersökningen noterar du att han är opåverkad i vila, han har inga pittingödem eller halsvenstas. Andningsfrekvensen är normal. Saturation 95 % på luft. Hjärta: Avlägsna toner. Oregelbunden rytm. Lungor: Vesikulärt andningsljud med enstaka rhonki. Ingen dämpning. BT: 150/85 liggande höger arm. Buk: Palperas mjuk och oöm. Ingen hepatospelenomegali. De differentialdiagnoser du vill utesluta är infektion, hjärtrytmrubbning, svikt och KOL Du beställer följande prover: blodstatus, CRP, samt NTpro-BNP. CRP är 0,4 och blodstatus är normalt. NTpro-BNP 250. Du ordinerar också ett EKG då hjärtrytmen var ojämn. 2.1 Vad visar EKG? (1p) 2.2 Hur planerar du de närmaste fyra dygnens vård av patienten? Ange två alternativa behandlingsstrategier och vilken du väljer i första hand. Motivera! (2p) Sida 2 av 12

3 73-årig man söker på akutmottagningen då han senaste dagarna noterat försämrad ork och tungt med andningen lite hosta. I normala fall så är han fysiskt aktiv, promenerar med stavar några dagar i veckan. Han röker 6 cigaretter/dag sedan många år. I samband med en hälsokontroll för 4 år sedan kostaderades en hypertoni. Efter att husläkaren satt in behandling med Plendil och Enalapril har blodtrycksnivåerna legat bra. Vid undersökningen noterar du att han är opåverkad i vila, han har inga pittingödem eller halsvenstas. Andningsfrekvensen är normal. Saturation 95 % på luft. Hjärta: Avlägsna toner. Oregelbunden rytm. Lungor: Vesikulärt andningsljud med enstaka rhonki. Ingen dämpning. BT: 150/85 liggande höger arm. Buk: Palperas mjuk och oöm. Ingen hepatospelenomegali. De differentialdiagnoser du vill utesluta är infektion, hjärtrytmrubbning, svikt och KOL Du beställer följande prover: blodstatus, CRP, samt NTpro-BNP. CRP är 0,4 och blodstatus är normalt. NTpro-BNP 250. Du ordinerar också ett EKG då hjärtrytmen var ojämn. EKG visar på ett snabbt förmaksflimmer och du väljer att lägga in patienten. Du påbörjar frekvensreglering med betablockad. Då flimmerdebuten är okänd så planerar du i första hand för en DC-konvertering längre fram och påbörjar antikoagulantia med warfarin för att förhindra trombbildning i förmaksörat. Då PK-INR legat mellan i 3 veckor kan patienten genomgå en DC-konvertering. Fungerar inte frekvensregleringen kan betablockaden kompletteras med digoxin/verapamil. Om patienten trots detta fortsätter att gå snabbt i sitt flimmer planerar du DC- konvertering under vårdtiden. Ett transesofagalt hjärtultraljud måste då göras först för Trots betablockadbehandling fortsätter förmaksflimmerfrekvensen att ligga förhöjd kring 120/minut. Du tar upp diskussion om tilläggsbehandling med digoxin eller verapamil. Patienten undrar hur dessa läkemedel påverkar förmaksflimret. Han har också läst i tidningen att det finns alternativ till warfarin som blodtunnande behandling vid förmaksflimmer. 3.1 Beskriv mekanismen bakom uppkomsten av förmaksflimmer och hur digoxin och verapamil kan påverka flimmerfrekvensen (2p). 3.2 Risken för stroke är ökad vid förmaksflimmer och för att förebygga stroke rekommenderas antikoagulantiabehandling. Warfarin har länge varit det enda alternativet vid oral behandling. Det har senaste året kommit nya orala koagulationhämmare (trombinhämmare och Faktor Xa hämmare) som alternativ till warfarin. Beskriv 3 skillnader mellan warfarin och de nya orala koagulationshämmarna som har betydelse för patienten (1,5p). Sida 3 av 12

4 I normala fall så styr sinusknutan kontraktionen av förmaken. Vid förmaksflimmer sätts sinusknutans funktion ur spel och det uppstår en mängd elektriska kretsar i förmaket. Ofta startar förmaksflimret i cellerna runt lungvensmynningarna och fibrosutveckling i myokardiet skapar förutsättning för elektriska kretsar. AV-noden leder inte över alla förmakskontraktioner pga. sin refraktärtid och rytmen blir ojämn. Du förklarar för patienten att verapamil är en kalciumflödeshämmare som sänker flimmerfrekvensen genom att förlänga refraktärtiden i AV-noden och därmed överledningstiden. Digoxin förlänger också överledningstiden i AV-noden. Warfarin hämmar flera koagulationsfaktorer medan trombinhämmaren/fxa hämmaren har sin effekt på en koagulationsfaktor. Effekten av warfarin kommer först efter 4-5 dagar medan de nya preparaten kommer direkt. Effekten av de nya preparaten är förutsägbar och behöver inte monitoreras. Warfarin metaboliseras via CYP i levern vilket leder till hög grad av interaktion med läkemedel till skillnad från de nya preparaten som utsöndras via njurarna vilket dock kan ge förlängd halveringstid vid nedsatt njurfunktion. Patienten är nöjd med dina svar och du kompletterar betablockaden med digoxin för frekvensreglering och fortsätter med den nyinsatta warfarinbehandlingen. Under kommande natt visar telemetrin att patienten förmaksflimmer spontant slår om till sinusrytm. Patienten vaknar vid 4 tiden på morgonen pga. plötslig smärta i vänster ben. Du är jour och kallas till avdelningen. 4.1 Vad misstänker du i första hand? (1p) Sida 4 av 12

5 Kombinationen förmaksflimmer och plötslig smärta i en extremitet gör att du i första hand misstänker en 5.1 Beskriv det kärlstatus du tar och vilka typiska undersökningsfynd du kan förvänta dig?(3p) Sida 5 av 12

6 Vid undersökning på avdelningen finner du ett blekt underben med nedsatt känsel, lätt påverkad motorik, och något nedsatt temperatur. Det är sidlika normala pulsar i ljumskarna, men inga palpabla pulsar i poplitea eller ankel (ATP, ADP) i vänster ben men däremot i höger ben. Ankeltrycket är 150mmHg i höger ben medan det är svårt att med säkerhet höra några artärsignaler i vänster ben. Din bedömning är att patienten har en akut ischemi 6.1 Vilken ischemigrad uppfattar du att patienten har; viabel, margienllt hotad, omedelbart hotad eller irreversibelt skadad? (1p) Sida 6 av 12

7 Vid undersökning på avdelningen finner du ett blekt underben med nedsatt känsel, lätt påverkad motorik, och något nedsatt temperatur. Det är sidlika normala pulsar i ljumskarna, men inga palpabla pulsar i poplitea eller ankel (ATP, ADP) i vänster ben men däremot i höger ben. Ankeltrycket är 150mmHg i höger ben medan det är svårt att med säkerhet höra några artärsignaler i vänster ben. Din bedömning är att patienten har en akut ischemi Du bedömer att patienten har en omedelbart hotad extremitet. 7.1 Finns det skäl till ytterligare undersökningar och i så fall vad?(1p) Sida 7 av 12

8 Vid undersökning på avdelningen finner du ett blekt underben med nedsatt känsel, lätt påverkad motorik, och något nedsatt temperatur. Det är sidlika normala pulsar i ljumskarna, men inga palpabla pulsar i poplitea eller ankel (ATP, ADP) i vänster ben men däremot i höger ben. Ankeltrycket är 150mmHg i höger ben medan det är svårt att med säkerhet höra några artärsignaler i vänster ben. Din bedömning är att patienten har en akut ischemi Du bedömer att patienten har en omedelbart hotad extremitet. Diagnosen är klar och det finns varken behov eller tid för ytterligare diagnostik. Du kontaktar jourhavande kärlkirurg, som ber dig förbereda patienten för omedelbar behandling. 8.1 Vilka två behandlingsmetoder är tänkbara? Vilken du väljer du (motivera)? (1,5p) Sida 8 av 12

9 Vid undersökning på avdelningen finner du ett blekt underben med nedsatt känsel, lätt påverkad motorik, och något nedsatt temperatur. Det är sidlika normala pulsar i ljumskarna, men inga palpabla pulsar i poplitea eller ankel (ATP, ADP) i vänster ben men däremot i höger ben. Ankeltrycket är 150mmHg i höger ben medan det är svårt att med säkerhet höra några artärsignaler i vänster ben. Din bedömning är att patienten har en akut ischemi Du bedömer att patienten har en omedelbart hotad extremitet. Diagnosen är klar och det finns varken behov eller tid för ytterligare diagnostik. Du kontaktar jourhavande kärlkirurg, som ber dig förbereda patienten för omedelbar behandling. Behandlingen kan göras med öppen operativ embolektomi eller kateterburen trombolys. Pga det omedelbara extremitetshotet förs patienten till operationsavdelningen där kärlkirurgen bekräftar din diagnos och ni genomför där tillsammans en framgångsrik embolektomi. Efter ingreppet har patienten fått tillbaks puls i poplitea och ankel, foten är rosig och varm. Patienten förs till postoperativa avdelningen över natten. På småtimmarna blir du uppringd av sköterskan, som upplyser dig om att patienten har ganska ont i benet som är spänt, vilket krävt upprepade morfininjektioner, men att den fortsatt är varm och med bevarad sensibilitet och tydliga pulsar. 9.1 Vad misstänker du i första hand? (1p) Sida 9 av 12

10 Vid undersökning på avdelningen finner du ett blekt underben med nedsatt känsel, lätt påverkad motorik, och något nedsatt temperatur. Det är sidlika normala pulsar i ljumskarna, men inga palpabla pulsar i poplitea eller ankel (ATP, ADP) i vänster ben men däremot i höger ben. Ankeltrycket är 150mmHg i höger ben medan det är svårt att med säkerhet höra några artärsignaler i vänster ben. Din bedömning är att patienten har en akut ischemi Du bedömer att patienten har en omedelbart hotad extremitet. Diagnosen är klar och det finns varken behov eller tid för ytterligare diagnostik. Du kontaktar jourhavande kärlkirurg, som ber dig förbereda patienten för omedelbar behandling. Behandlingen kan göras med öppen operativ embolektomi eller kateterburen trombolys. Pga det omedelbara extremitetshotet förs patienten till operationsavdelningen där kärlkirurgen bekräftar din diagnos och ni genomför där tillsammans en framgångsrik embolektomi. Efter ingreppet har patienten fått tillbaks puls i poplitea och ankel, foten är rosig och varm. Patienten förs till postoperativa avdelningen över natten. På småtimmarna blir du uppringd av sköterskan, som upplyser dig om att patienten har ganska ont i benet som är spänt, vilket krävt upprepade morfininjektioner, men att den fortsatt är varm och med bevarad sensibilitet och tydliga pulsar. Du misstänker att patienten har utvecklat ett kompartmentsyndrom Vad är det och hur ska det behandlas.(2p) Sida 10 av 12

11 Vid undersökning på avdelningen finner du ett blekt underben med nedsatt känsel, lätt påverkad motorik, och något nedsatt temperatur. Det är sidlika normala pulsar i ljumskarna, men inga palpabla pulsar i poplitea eller ankel (ATP, ADP) i vänster ben men däremot i höger ben. Ankeltrycket är 150mmHg i höger ben medan det är svårt att med säkerhet höra några artärsignaler i vänster ben. Din bedömning är att patienten har en akut ischemi Du bedömer att patienten har en omedelbart hotad extremitet. Diagnosen är klar och det finns varken behov eller tid för ytterligare diagnostik. Du kontaktar jourhavande kärlkirurg, som ber dig förbereda patienten för omedelbar behandling. Behandlingen kan göras med öppen operativ embolektomi eller kateterburen trombolys. Pga det omedelbara extremitetshotet förs patienten till operationsavdelningen där kärlkirurgen bekräftar din diagnos och ni genomför där tillsammans en framgångsrik embolektomi. Efter ingreppet har patienten fått tillbaks puls i poplitea och ankel, foten är rosig och varm. Patienten förs till postoperativa avdelningen över natten. På småtimmarna blir du uppringd av sköterskan, som upplyser dig om att patienten har ganska ont i benet som är spänt, vilket krävt upprepade morfininjektioner, men att den fortsatt är varm och med bevarad sensibilitet och tydliga pulsar. Du misstänker att patienten har utvecklat ett kompartmentsyndrom. Vid reperfusion av ischemisk muskel kan den akuta inflammationen leda till en svullnad av muskelkompartment med ökat tryck som snabbt kan leda till permanent nerv- och muskelskada. Behandlingen består av klyvning av de fyra kompartment i underbenet, sk. fasciotomi. Du genomför en fasciotomi, som kan dras ihop efter en vecka och patienten kan skrivas hem. Under vårdtiden har patienten fått lågmolekylärt Heparin under Waraninställningen Bör behandlingen med Waran vara tidsbegränsad eller tillsvidare (livslång)? (1p) Sida 11 av 12

12 Vid undersökning på avdelningen finner du ett blekt underben med nedsatt känsel, lätt påverkad motorik, och något nedsatt temperatur. Det är sidlika normala pulsar i ljumskarna, men inga palpabla pulsar i poplitea eller ankel (ATP, ADP) i vänster ben men däremot i höger ben. Ankeltrycket är 150mmHg i höger ben medan det är svårt att med säkerhet höra några artärsignaler i vänster ben. Din bedömning är att patienten har en akut ischemi Du bedömer att patienten har en omedelbart hotad extremitet. Diagnosen är klar och det finns varken behov eller tid för ytterligare diagnostik. Du kontaktar jourhavande kärlkirurg, som ber dig förbereda patienten för omedelbar behandling. Behandlingen kan göras med öppen operativ embolektomi eller kateterburen trombolys. Pga det omedelbara extremitetshotet förs patienten till operationsavdelningen där kärlkirurgen bekräftar din diagnos och ni genomför där tillsammans en framgångsrik embolektomi. Efter ingreppet har patienten fått tillbaks puls i poplitea och ankel, foten är rosig och varm. Patienten förs till postoperativa avdelningen över natten. På småtimmarna blir du uppringd av sköterskan, som upplyser dig om att patienten har ganska ont i benet som är spänt, vilket krävt upprepade morfininjektioner, men att den fortsatt är varm och med bevarad sensibilitet och tydliga pulsar. Du misstänker att patienten har utvecklat ett kompartmentsyndrom. Vid reperfusion av ischemisk muskel kan den akuta inflammationen leda till en svullnad av muskelkompartment med ökat tryck som snabbt kan leda till permanent nerv- och muskelskada. Behandlingen består av klyvning av de fyra kompartment i underbenet, sk. fasciotomi. Du genomför en fasciotomi, som kan dras ihop efter en vecka och patienten kan skrivas hem. Under vårdtiden har patienten fått lågmolekylärt Heparin under Waraninställningen. Patienten ställs på livslång Waran behandling. Två veckor senare levereras två stora prinsesstårtor till din avdelning med ett tack från patienten och du bjuder personalen och kärlkirurgen på tårtkalas. Sida 12 av 12