Del 3_9 sidor_22 poäng

Transkript

1 _9 sidor_22 poäng Gun Karlsson är 74 år gammal, hon är änka och bor själv numera ensam utan någon kommunal hjälp. Hon har aldrig rökt eller druckit alkohol, tar inga läkemedel och känner sig vanligen väldigt frisk. Men den sista veckan har hon känt sig lite oförklarligt trött, hurven, och även haft ont i bröstet och i magen för en vecka sedan. När hon sitter framför TV:n en fredag kväll får hon plötsligt väldigt ont i höger ben. Hon tror först att det beror på att hon har suttit för länge, men det lättar inte fast hon är uppe och går, det är faktiskt så att benet inte riktigt bär henne och efter ett par timmar ringer hon sjukvårdsupplysningen som rekommenderar att hon ska komma till akutmottagningen. 1.1 Väl där blir hon snabbt undersökt av den unga(e) AT-läkaren som är Du själv. När Du inspekterar det högra benet tycker du att det nog ser lite blekt ut. Du funderar på om du kanske ska undersöka benet närmare? Nämn fyra saker som bör undersökas i detta ben (2p) Sida 1 av 9

2 Du kontrollerar pulsarna i benet och finner att det finns puls i ljumsken, men inga pulsar distalt därom. Du kontrollerar dopplerljuden och finner att det brusar lite över arteria tibialis posterior, men inga ljud över dorsalis pedis. Du mäter ett ankeltryck på 20 mmhg över tibialis posterior. Känseln verkar lite dålig i foten, patienten känner ingen smärta när du klämmer ganska hårt på stortånageln och över achillessenan. Motoriken är nedsatt: Patienten kan inte heller lyfta benet, bara lite i höften, någon kraft i knä eller fotled verkar inte finnas. 2.1 Det här ser lite allvarligt ut. Vilken diagnos misstänker du? (1p) 2.2 Man kanske borde undersöka patienten närmare? Du är väldigt jäktad för akutmottagningen är full av berusade ungdomar som är skadade på olika sätt, och de är väldigt bråkiga och kräver omedelbar vård. Om du skulle välja de tre absolut viktigaste organen att undersöka hos denna patient, vad skulle du då undersöka (1,5p) Sida 2 av 9

3 Du misstänker en akut artäremboli i benet, pga det snabba insjuknandet och att patienten varit så frisk tidigare. Du undersöker det andra benet och finner att där är cirkulationen helt normal, med fina pulsar och ett ankeltryck på 170. Vidare palperar du buken, den är lite öm runt navlen, patienten upplever ett obehag, men du finner ingen peritonit. Du lyssnar på hjärtat, det låter som en regelbunden rytm. Pulsen är också regelbunden, men ganska tunn, frekvens 100. Blodtrycket är 160/90 i höger arm. 3.1 Skulle Du vilja komplettera med någon undersökning som du snabbt kan få på akutmottagningen och som kan hjälpa dig att handlägga denna patient. Vilken? (1p) 3.2 Patienten har ont i sitt ben, sköterskan undrar om hon får ge morfin, vad svarar du? (1p) 3.3 Finns det något du skulle kunna göra för att förhindra att blodförsörjningen till benet ytterligare försämras? (1p) Sida 3 av 9

4 Du beställer ett EKG. Patienten får morfin, 2 mg intravenöst. Du ger också enheter Heparin intravenöst för att förhindra att ischemin försämras. Du tror nämligen att det är en emboli, och har hört att det kan byggas på med en sekundärtrombos ovanför och nedanför embolin pga det låga blodflödet. 4.1 Vad visar EKG (se separat blad)? (2 p) 4.2 Vilken diagnos är detta förenligt med? (1p) Sida 4 av 9

5 Patientens EKG visade en Sinusrytm 50 slag/min, Q-vågor V1-V3 och T-vågsnegativitet V1-V4. Detta EKG-fynd är förenligt med en anteroseptal hjärtinfarkt, inte helt färsk (minst något dygn gammal). Det här börjar se riktigt allvarligt ut, stackars människa. Hon har en hjärtinfarkt och dessutom en emboli med allvarlig ischemi i höger ben. Du klappar Fru Karlsson på kinden och frågar om hon har lika ont. Det känns lite bättre nu, säger hon, sannolikt ett resultat av morfinet. Du ser till att hon är övervakat av en undersköterska och går sedan ut och konfererar med både medicin och kirurgjouren. Ni ringer och diskuterar med kärlkirurgen som är jour hemma men som kommer efter en kvart. Vad göra? Medicinjouren bedömer att infarkten är en vecka gammal och att en akut PCI ej är aktuell i denna situation men rekommenderar att hon får Trombyl. Vi tror således att patienten fick denna infarkt för en vecka sedan, och att det förklarar att hon känt sig trött sista veckan. 5.1 Men hur ska vi bäst behandla den akuta ischemin i höger ben (1p)? Motivera. (1p) Sida 5 av 9

6 Det går inte att invänta effekten av en kateterbunden trombolys hos denna patient, vi måste göra en snabb kirurgisk embolektomi med Fogartykateter (ballongkateter). Orsaken är att patienten har nervpåverkan, med både nedsatt sensibilitet och motorik. Du assisterar kärlkirurgen som redan efter 30 minuter med Din hjälp genomför en kirurgisk embolektomi. Femoralartären är mjuk och det är lätt att få upp både den stora embolin som satt i arteria femoralis communis och sekundärtrombos (blodkoagler) som satt både i arteria femoralis superficialis och i arteria profunda femoris. 6.1 Finns det något skäl att kontrollera resultatet av embolektomin? Hur? (1p) 6.2 Hur tror Du att patienten bedövades i samband med ingreppet? Med lokal anestesi, spinal anestesi eller kanske i narkos? (1p) 6.3 Finns det någon komplikation du misstänker kan inträffa efter att benet har revaskulariserats? (1p) Sida 6 av 9

7 Det är viktigt att kontrollera resultatet efter embolektomin. Kärlkirurgen väljer att göra en angiografi som visar att kärlen fyller sig fint, dessutom kontrollerar han flödet med en flödesmätare som visar på ett flöde på drygt 300 ml i AFC, och ni palperar tydliga fotpulsar efter en stund. En spinalanaestesi hade kanske varit bra, men eftersom Du har gett Heparin var det inte möjligt pga risken för en spinal blödning. Med tanke på den färska hjärtinfarkten bör även en narkos undvikas. Men det går utmärkt att utföra en embolektomi med lokalbedövning i ljumsken hos en patients som denna. Risken är stor att man utvecklar ett kompartmentsyndrom efter revaskularisering av ett ben med så grav ischemi. Därför väljer kärlkirurgen att göra en profylaktisk fasciotomi. 7.1 Hur många kompartment finns det på underbenet, och var sitter dom? (2p) Sida 7 av 9

8 Det finns fyra kompartment på underbenet: Ett djupt, ett anteriort, ett lateralt och ett medialt. Innan då går hem på morgonen går Du förbi på den postoperativa uppvakningsavdelningen och tittar till fru Karlsson. Hon är trött men väl smärtlindrad. Du berättar vad som har hänt och hon är väldigt tacksam för att det har gått bra och att hon nog får behålla benet. Hjärtat slår regelbundet och hon är väl övervakad. Du går på ledighet lördag-söndag, men när du är tillbaka på jobbet på måndag morgon får Du höra att det inte allas har gått så bra för din patient. Hon hade klagat över buksmärtor redan på lördagen och när man tog henne till operation på söndag eftermiddag fann man vid laparotomin att hela tarmen var svart. Man kunde inget göra utan att sy ihop och att smärtstilla, efter ett par timmar avled hon. Du får i uppgift att närvara vid obduktionen som ska äga rum på eftermiddagen. 8.1 Vilka viktiga fynd förväntar du dig att hitta vid obduktionen i bukkärlen och tarmen? (1p)? 8.2 Vad förväntar du dig att hitta vid makroskopisk (1,5p) och mikroskopisk (2p) av hjärtat? Sida 8 av 9

9 Vid obduktionen finner Du en emboli som ockluderar arteria mesenterika superior, och gangränösa tarmar. Det uppskurna hjärtat uppvisar tecken till en 7-10 dagar gammal hjärtinfarkt. Uppsnittat är myokardiet gult med en rödflammig perifer zon. Infarkten går ända in mot insidan av vänster kammare, där rester av den kammartromb återfinns som hade emboliserat till ben och tarmartär. Den mikroskopiska bilden framkommer efter några dagar när preparaten synas. Fagocytos av döda celler, samt bildandet av granulationsvävnad med myofibroblaster och kapillärer. Lycka till med nästa fråga! Sida 9 av 9