1.1 Ange 4 viktiga anamnestiska frågor som du vill komplettera med för att komma vidare i din diagnostik. Motivera! (2p)

Transkript

1 Du är kardiologjour på akutmottagningen och vid 21-tiden träffar du en 42-årig kvinna som söker pga. andfåddhet. Hon är tidigare väsentligen frisk. Arbetar som ekonom, icke rökare. Hon brukar träna på Friskis & Svettis några gånger i veckan. Ibland när hon tränar tycker hon inte riktigt kan ta i pga. trötthet. Hon kommer nu direkt från ett träningspass då hon mitt under passet fick besvär med andfåddhet och sänkt prestationsförmåga. Status: AT: Gott, inga pittingödem, ingen halsvenstas, saturation 96 % på luft, normal andningsfrekvens. Temp 37,2. Cor: Oregelbunden rytm takykard, svårt att bedöma toner. BT: 130/70. Pulm: Normalt. Buk: Mjuk och oöm. Du tar ett EKG. 1.1 Ange 4 viktiga anamnestiska frågor som du vill komplettera med för att komma vidare i din diagnostik. Motivera! (2p) 1.2 Tolka EKG:t (2p) 1.3 Ange 4 blodprover som du ordinerar för att använda i vidare handläggningen. Motivera! (2p) Sida 1 av 6

2 bedöma toner. BT: 130/70. Pulm: Normalt. Buk: Mjuk och oöm. Du tar ett EKG. Du frågar on hon haft besvär med hjärtat tidigare i form av hjärtrusningar, yrsel och synkope. Om hon i samband med andfåddheten har haft bröstsmärtor. Om hon har eller nyligen har haft någon infektion. Du frågar också om hon haft besvär med lågt blodvärde eller symptom som kan kopplas till thyroideasjukdom. Patienten svarar att hon noterat att pulsen ibland går snabbt och att hon då upplever att hon inte kan anstränga sig. I övrigt svarar hon nekande på dina frågor. EKG:et visar på snabbt förmaksflimmer och högersidigt skänkelblock. Du har inget tidigare EKG att jämföra med. När du får provsvaren är CRP 2,1, blodstatus normalt med Hb 132, elstatus normalt, tyreoideaproverna utesluter hypertyreos. NTproBNP är normalt. 2.1 Hur planerar du vården för patienten de följande 24 timmarna? Motivera! (3p) Sida 2 av 6

3 elstatus normalt, tyreoideaproverna utesluter hypertyreos. NTproBNP är normalt. Patienten har ett nydiagnosticerat förmaksflimmer och är inte cirkulatoriskt påverkad. Flimret har en kort duration, då det troligen debuterade under träningspasset, och det är under de första tolv timmarna som det är störst chans till spontankonvertering. Du kan lägga in patienten på avdelningen, ge en dos betablockad och ordinera fasta från midnatt om patienten inte har spontankonverterat. Alternativet är att patienten kan gå hem och komma tillbaka imorgon bitti fastande för ny bedömning. Har hon inte spontankonverterat så planerar du DC-konvertering. DC-konvertering kan utföras utan antikoagulantiaskydd om det gått mindre än 48 timmar från debut. På morgonen när du går rond på avdelningen har patienten spontankonverterat till sinusrytm med normal frekvens. När du auskulterar hjärtat bedömer du att frekvensen är regelbunden. Första tonen är normal. Andra tonen är kluven. Du hör ett systoliskt crescendoformat blåsljud grad II med PM över I2 sinister. Inga diastoliska blåsljud. Karotiderna med normal puls och inga hörbara blåsljud. Du berättar för patienten att hjärtats rytm är normal och att hon hade förmaksflimmer när hon lades in. Patienten har en farmor med förmaksflimmer och undrar hur det blir med blodtunnande behandling? 3.1 Vilket riskscore använder du för bedömning av nytta av antikoagulantia? Förklara vilka riskfaktorer som ingår och när det är indicerat att börja behandlingen (3p). 3.2 Det finns idag flera olika typer av orala antikoagulantia. Beskriv kortfattat vad som skiljer dem åt avseende verkningsmekanism, skillnader i tid till effekt, monitorering och reversering (2p). 3.3 Vilken möjlig bakomliggande orsak kan förklara de fynd du finner vid hjärtauskultationen? (1p) 3.4 Vill du komplettera utredningen med någon ytterligare undersökning? Motivera! (2p) Sida 3 av 6

4 elstatus normalt, tyreoideaproverna utesluter hypertyreos. NTproBNP är normalt. Patienten har ett nydiagnosticerat förmaksflimmer och är inte cirkulatoriskt påverkad. Flimret har en kort duration, då det troligen debuterade under träningspasset, och det är under de första tolv timmarna som det är störst chans till spontankonvertering. Du kan lägga in patienten på avdelningen, ge en dos betablockad och ordinera fasta från midnatt om patienten inte har spontankonverterat. Alternativet är att patienten kan gå hem och komma tillbaka imorgon bitti fastande för ny bedömning. Har hon inte spontankonverterat så planerar du DC-konvertering. DC-konvertering kan utföras utan antikoagulantiaskydd om det gått mindre än 48 timmar från debut. På morgonen när du går rond på avdelningen har patienten spontankonverterat till sinusrytm med normal frekvens. När du auskulterar hjärtat bedömer du att frekvensen är regelbunden. Första tonen är normal. Andra tonen är kluven. Du hör ett systoliskt crescendoformat blåsljud grad II med PM över I2 sinister. Inga diastoliska blåsljud. Karotiderna med normal puls och inga hörbara blåsljud. Du berättar för patienten att hjärtats rytm är normal och att hon hade förmaksflimmer när hon lades in. Patienten har en farmor med förmaksflimmer och undrar hur det blir med blodtunnande behandling Antikoagulantia används som strokeprofylax vid förmaksflimmer och rekommenderas vid CHA 2 DS 2 - VASc score 1 undantag är om kvinnligt kön är enda riskfaktorn som i detta fall. De kliniska variabler som ingår är Hjärtsvikt 1p, Hypertoni 1p, Ålder 1 p för > 65 år, 2 p för > 75år, D-diabetes 1p, Stroke/TIA/kardiell emboli 2 p, Kärlsjukdom 1p, Kvinnligt kön 1p. De orala antikoagulantia som finns idag är warfarin som hämmar karboxyleringen av K-vitamin vilket behövs för att koagulationsfaktor II, VII, IX och X skall fungera. Effekten kommer därför successivt och effekten avtar också successivt efter flera dagar. Monitorering sker genom kontroll av PK-INR som skall ligga på 2-3. Om läkemedelet skall reverseras används K-vitamin. NOAC kallas en grupp av läkemedel med specifik effekt på en koagulationsfaktor och de vi har idag verkar på faktor II eller faktor X. De har en snabb insättande effekt där peak kommer efter några timmar och halveringstiden är ca ett halvt dygn. Läkemedlen monitoreras inte avseende sin blodtunnande effekt. Kontroll av njurfunktion behövs med glesa intervall då de till stor del utsöndras via njurarna. Specifika antidoter saknas. Vid blödning ges faktorkoncentrat både vid warfarin och NOAC behandling. Patienten kan ha en shunt från vänster hjärtat till högerhjärtat som leder till ett turbulent flöde över pulmonalisklaffen därav det systoliska blåsljudet. Den kluvna andratonen beror då på att pulmonalisklaffen stänger senare pga. den ökade blodvolymen som skall passera. Du beställer ett hjärtultraljud som alltid skall ingå i utredning av patienter med förmaksflimmer. Du frågar efter morfologiska förändringar, vänsterkammarfunktion och i detta fall om det finns tecken på vänster-höger shunt med påverkan på höger kammare. I ultraljudssvaret skriver man att patienten har normalstor vänster hjärthalva med ordinär systolisk funktion. Högerhjärtat är måttligt dilaterat och uppvisar normal kontraktilitet. Normal pulmonalisklaff. Bilden inger misstanke om shunt med högerkammarbelastning. 4.1 Ange två möjliga diagnostiska metoder för att vidare kartlägga shunten (1p). Sida 4 av 6

5 elstatus normalt, tyreoideaproverna utesluter hypertyreos. NTproBNP är normalt. Patienten har ett nydiagnosticerat förmaksflimmer och är inte cirkulatoriskt påverkad. Flimret har en kort duration, då det troligen debuterade under träningspasset, och det är under de första tolv timmarna som det är störst chans till spontankonvertering. Du kan lägga in patienten på avdelningen, ge en dos betablockad och ordinera fasta från midnatt om patienten inte har spontankonverterat. Alternativet är att patienten kan gå hem och komma tillbaka imorgon bitti fastande för ny bedömning. Har hon inte spontankonverterat så planerar du DC-konvertering. DC-konvertering kan utföras utan antikoagulantiaskydd om det gått mindre än 48 timmar från debut. På morgonen när du går rond på avdelningen har patienten spontankonverterat till sinusrytm med normal frekvens. När du auskulterar hjärtat bedömer du att frekvensen är regelbunden. Första tonen är normal. Andra tonen är kluven. Du hör ett systoliskt crescendoformat blåsljud grad II med PM över I2 sinister. Inga diastoliska blåsljud. Karotiderna med normal puls och inga hörbara blåsljud. Du berättar för patienten att hjärtats rytm är normal och att hon hade förmaksflimmer när hon lades in. Patienten har en farmor med förmaksflimmer och undrar hur det blir med blodtunnande behandling. Antikoagulantia används som strokeprofylax vid förmaksflimmer och rekommenderas vid CHA 2 DS 2 -VASc score 1 undantag är om kvinnligt kön är enda riskfaktorn som i detta fall. De kliniska variabler som ingår är Hjärtsvikt 1p, Hypertoni 1p, Ålder 1 p för > 65 år, 2 p för > 75år, D-diabetes 1p, Stroke/TIA/kardiell emboli 2 p, Kärlsjukdom 1p, Kvinnligt kön 1p. De orala antikoagulantia som finns idag är warfarin som hämmar karboxyleringen av K-vitamin vilket behövs för att koagulationsfaktor II, VII, IX och X skall fungera. Effekten kommer därför successivt och effekten avtar också successivt efter flera dagar. Monitorering sker genom kontroll av PK-INR som skall ligga på 2-3. Om läkemedelet skall reverseras används K-vitamin. NOAC kallas en grupp av läkemedel med specifik effekt på en koagulationsfaktor och de vi har idag verkar på faktor II eller faktor X. De har en snabb insättande effekt där peak kommer efter några timmar och halveringstiden är ca ett halvt dygn. Läkemedlen monitoreras inte avseende sin blodtunnande effekt. Kontroll av njurfunktion behövs med glesa intervall då de till stor del utsöndras via njurarna. Specifika antidoter saknas. Vid blödning ges faktorkoncentrat både vid warfarin och NOAC behandling. Patienten kan ha en shunt från vänster hjärtat till högerhjärtat som leder till ett turbulent flöde över pulmonalisklaffen därav det systoliska blåsljudet. Den kluvna andratonen beror då på att pulmonalisklaffen stänger senare pga. den ökade blodvolymen som skall passera. Du beställer ett hjärtultraljud som alltid skall ingå i utredning av patienter med förmaksflimmer. Du frågar efter morfologiska förändringar, vänsterkammarfunktion och i detta fall om det finns tecken på vänster-höger shunt med påverkan på höger kammare. I ultraljudssvaret skriver man att patienten har normalstor vänster hjärthalva med ordinär systolisk funktion. Högerhjärtat är måttligt dilaterat och uppvisar normal kontraktilitet. Normal pulmonalisklaff. Bilden inger misstanke om shunt med högerkammarbelastning. Transesofagalt hjärtultraljud (TEE), MR-hjärta eller hjärtkaterisering är möjliga metoder för bättre kartläggning av shunten. Du beställer ett TEE och den visar att patienten har en ASD sekundum. 5.1 Vilken behandling rekommenderar du patienten. Motivera! (2p) Sida 5 av 6

6 elstatus normalt, tyreoideaproverna utesluter hypertyreos. NTproBNP är normalt. Patienten har ett nydiagnosticerat förmaksflimmer och är inte cirkulatoriskt påverkad. Flimret har en kort duration, då det troligen debuterade under träningspasset, och det är under de första tolv timmarna som det är störst chans till spontankonvertering. Du kan lägga in patienten på avdelningen, ge en dos betablockad och ordinera fasta från midnatt om patienten inte har spontankonverterat. Alternativet är att patienten kan gå hem och komma tillbaka imorgon bitti fastande för ny bedömning. Har hon inte spontankonverterat så planerar du DC-konvertering. DC-konvertering kan utföras utan antikoagulantiaskydd om det gått mindre än 48 timmar från debut. På morgonen när du går rond på avdelningen har patienten spontankonverterat till sinusrytm med normal frekvens. När du auskulterar hjärtat bedömer du att frekvensen är regelbunden. Första tonen är normal. Andra tonen är kluven. Du hör ett systoliskt crescendoformat blåsljud grad II med PM över I2 sinister. Inga diastoliska blåsljud. Karotiderna med normal puls och inga hörbara blåsljud. Du berättar för patienten att hjärtats rytm är normal och att hon hade förmaksflimmer när hon lades in. Patienten har en farmor med förmaksflimmer och undrar hur det blir med blodtunnande behandling. Antikoagulantia används som strokeprofylax vid förmaksflimmer och rekommenderas vid CHA 2 DS 2 -VASc score 1 undantag är om kvinnligt kön är enda riskfaktorn som i detta fall. De kliniska variabler som ingår är Hjärtsvikt 1p, Hypertoni 1p, Ålder 1 p för > 65 år, 2 p för > 75år, D-diabetes 1p, Stroke/TIA/kardiell emboli 2 p, Kärlsjukdom 1p, Kvinnligt kön 1p. De orala antikoagulantia som finns idag är warfarin som hämmar karboxyleringen av K-vitamin vilket behövs för att koagulationsfaktor II, VII, IX och X skall fungera. Effekten kommer därför successivt och effekten avtar också successivt efter flera dagar. Monitorering sker genom kontroll av PK-INR som skall ligga på 2-3. Om läkemedelet skall reverseras används K-vitamin. NOAC kallas en grupp av läkemedel med specifik effekt på en koagulationsfaktor och de vi har idag verkar på faktor II eller faktor X. De har en snabb insättande effekt där peak kommer efter några timmar och halveringstiden är ca ett halvt dygn. Läkemedlen monitoreras inte avseende sin blodtunnande effekt. Kontroll av njurfunktion behövs med glesa intervall då de till stor del utsöndras via njurarna. Specifika antidoter saknas. Vid blödning ges faktorkoncentrat både vid warfarin och NOAC behandling. Patienten kan ha en shunt från vänster hjärtat till högerhjärtat som leder till ett turbulent flöde över pulmonalisklaffen därav det systoliska blåsljudet. Den kluvna andratonen beror då på att pulmonalisklaffen stänger senare pga. den ökade blodvolymen som skall passera. Du beställer ett hjärtultraljud som alltid skall ingå i utredning av patienter med förmaksflimmer. Du frågar efter morfologiska förändringar, vänsterkammarfunktion och i detta fall om det finns tecken på vänster-höger shunt med påverkan på höger kammare. I ultraljudssvaret skriver man att patienten har normalstor vänster hjärthalva med ordinär systolisk funktion. Högerhjärtat är måttligt dilaterat och uppvisar normal kontraktilitet. Normal pulmonalisklaff. Bilden inger misstanke om shunt med högerkammarbelastning. Transesofagalt hjärtultraljud (TEE), MR-hjärta eller hjärtkaterisering är möjliga metoder för bättre kartläggning av shunten. Du beställer ett TEE och den visar att patienten har en ASD sekundum. Patienten har en högerkammarpåvekan och således en signifikant shunt. Förmaksflimret är med stor sannolikhet associerat med patientens medfödda hjärtfel. Du rekommenderar att ASD skall slutas. I första hand med perkutan teknik då man via kateter i ljumsken för upp ett paraply som vecklas ut på hålets plats och fästs i de kanter av kvarvarande förmaksseptum och förbindelsen mellan förmaken stängs. Ett alternativ om paraplybehandlingen är tekniskt svår är öppen kirurgi då man sluter hålet med en patch. I detta fall väljs katerteknik och ingreppet går bra. När du träffar patienten på mottagningen efter 6 månader upplever hon att hon är mindre andfådd än tidigare, orkar mer på Friskis & Svettis och har inte haft någon ytterligare förmaksflimmerepisod. Sida 6 av 6