Kristina Hagwall Specialistläkare Hjärtkliniken DS

Transkript

1 FÖRMAKSFLIMMER och -fladder Klinisk Medicin Kristina Hagwall Specialistläkare Hjärtkliniken DS

2 FÖRMAKSFLIMMER Vanligaste arytmin 1-2 % totalt sett < 0,5 % år 5-15 % > 80 år Män > Kvinnor Minst personer i Sverige Finns ett STORT mörkertal

3 Impulsöverledning

4 Förmaksfladder Förmaksfrekvens vanligtvis mellan /min

5 Symtomgivande Förmaksflimmer 30% Inga Symtom Symtom (Ex) Trötthet Hjärtklappning Andfåddhet Huvudvärk Pulsationer Svettningar 70% V Frykman

6 Rubbad Ämnesomsättning Högt blodtryck Blodbrist? Infektioner Orsaker till FF Övervikt Ärftligt?? Alkohol? Stress? Vila Fel på hjärtklaff V Frykman

7 UTREDNING Anamnes Flimmerduration? Ev symtom? Övriga sjukdomar riskfaktorer Status ex på bidragande sjukdomar Hypertoni, hjärtsvikt, DM, ischemisk hjärtsjukdom mm ex på bidragande faktorer: Sömnbrist, stress, alkohol mm AT, cor, pulm, bt, ekg, buk Lab Svikttecken? (ex benödem, halsvenstas, rassel, tredje-ton? ton? Blodstatus, Na, K, Krea, tyroideastatus, ev PK-INR, APT-t

8 UTREDNING -fortsättning Vilo-EKG EKO -ev organisk orsak till flimmret? VOC? VKF? Hjärtrumsutseende - ev förmaksförstoring? Viktigt för framtida prognos Ev hjärtlungröntgen -lungpatologi Ev arbetsprov ischemi/frekvens under arbete Ev Långtids-EKG -flimmerbörda/frekvensregl Ev Event Recorder, 1 eller 2v

9 FÖRMAKSFLIMMER (FÖRSTAGÅNGS FLIMMER) PAROXYSMALT FLIMMER Spontankonverterar inom 6 dygn De flesta inom 24 timmar PERSISTERANDE FLIMMER Kräver oftast någon form av aktiv åtg för konvertering, ex antiarytmika eller elkonvertering LÅNGVARIGT PERSISTERANDE FLIMMER Funnits > 1 år när försök till konvertering görs PERMANENT FLIMMER Kallades tidigare kroniskt flimmer

10 Utveckling av FF över tid Redan första dygnet med flimmer startar en ond cirkel som ger förändringar i hjärtats elektriska retledningssytem (electrical remodeling) och struktur (structural remodeling) som underlättar för nya flimmerattacker. Förändringarna oftast reversibla första månaderna - Window of opportunity Därför av största vikt att man inte väntar längre än nödvändigt med ev åtg, t ex elkonvertering.

11 BEHANDLINGSMÅL Bibehålla sinusrytm Adekvat frekvenskontroll ADEKVAT TROMBOSPROFYLAX Gäller ALLA flimmertyper!!!

12 Allmänt Behandla andra riskfaktorer för stroke Hypertoni Hyperkolesterolemi DM Rökstopp Behandla underliggande hjärtsjukdom Nedsatt vänsterkammarfunktion Ischemisk hjärtsjukdom Klaffel, fr a mitralvitium Thyroidearubbning

13 Frekvens-och rytm- reglerande behandling

14 Det finns ingen säker dokumentation på att rytmkontroll förhindrar stroke och död, dock finns data som talar för att det blir fler sjukhusinläggningar och vårdkontakter. Ej säkerställd skillnad i livskvalité SoS riktlinjer

15 Frekvensreglerande behandling Betablockad = 1:a hands val Seloken/Metoprolol, Emconcor/Bisoprolol, (Tenormin/Atenolol) Calciumflödeshämmare (Isoptin /Verapamil, Cardizem/Diltiazem) CAVE nedsatt EF! Digitalis Digoxin Som tillägg när fr a betablockad inte räcker 1: hands medel tillsammans med diuretika vid akut hjärtsvikt och snabbt FF Alla ovanstående kan kombineras, men ENDAST i samråd med kardiolog och med telemetriövervakning under upptitrering

16 Rytmreglerande behandling Betablockad = 1:a hands val Seloken/Metoprolol och Emconcor/Bisoprolol Elkonvertering Antiarytmika, konverterande läkemedel Sotalol Tambocor Cordarone Multaq Brinavess Durbis Corvert Invasiva åtgärder

17 Elkonvertering Ger regelbunden hjärtrytm för stunden Har ingen förebyggande effekt

18 Elkonvertering Vid elkonvertering skall SYNK-funktionen ALLTID vara på!

19 Elkonvertering Sker vanligtvis under kort rus med ex Propofol Pat fastande enl lokal rutin På Danderyd Fasta från 6 timmar före Kaffe/te/ klara drycker ok fram till 2 timmar före Kalium inom ref-värde, hellre högt än lågt

20 Elkonvertering Om säker debut < 48 timmar -> ok att elkonvertera utan Waranbeh/AK-beh Om osäker flimmerdebut eller > 48 timmars duration -> vårdplanera för elektiv elkonvertering samt påbörja Waranbeh/Pradaxa-beh pga ökad trombosrisk. Elkonvertering kan ske när PK(INR) legat terapeutiskt i minst 3 veckor vid veckovisa kontroller ( = 4 teraputiska INR i rad ) alt pat tagit sk NOAK regelbundet i minst 3 v.

21 Invasiva ingrepp Lungvensisolering = Flimmerablation Maze-operation Fr a i smb med annan hjärtkirurgi His-ablation och PM

22 Flimmerablation Framför allt aktuellt för patienter med uttalade besvär Många patienter har kvar sitt Förmaksflimmer Det finns risker med ingreppet Många behöver genomgå minst 2 ingrepp

23 Flimmerablation

24 Trombosförebyggande behandling

25 Samhällets kostnader för FF Minst svenskar har FF STORT mörkertal (L Friberg 2012) Indirekta och direkta kostnader: 6 miljarder SEK/år => Fr a STROKEVÅRD (Bjerholt & Bergfeldt 2009)

26 TROMBOSPROFYLAX (ASA (Acetylsalicylsyra)) Trombyl 75 mg x 1 Waran (Warfarin) Anti-vitamin K Individuell dosering efter PK-INR Terapeutiskt PK-INR 2,0-3,0 Pradaxa (Dabigatran) Direkt trombinhämmare 2-dos Renal utsöndring Antidot saknas, antikropp på gång Xarelto (Rivaroxaban) F Xa-hämmare 1-dos Eliquis (Apixaban) F Xa-hämmare 2-dos 3,0 ( Normalt, ej Waranbeh < 1,1)

27 CHA 2 DS 2VASc score (CHADS2-score) C = Hjärtsvikt H = Hypertoni A = Ålder > 75 år D = Diabetes S = Stroke/TIA 1p 1p 2p 1p 2p V = Vaskulär sjukdom 1p A = Ålder år 1p Sc = Kvinnligt kön 1p Tolkning: 2 p eller mer = Waran/NOAK 1 p = Waran/NOAK 0 p = ingen profylax ESC Guidelines AF /SoS

28 WARFARIN/NOAK = BRA Strokeprofylax Waran => Strokereduktion ca 67 % ASA => Strokereduktion ca 22 % NOAK => Strokereduktion >/< Waran

29