Förmaksflimmer Praktisk handläggning av emboliprofylax, rytmoch frekvenskontroll

Transkript

1 Förmaksflimmer Praktisk handläggning av emboliprofylax, rytmoch frekvenskontroll Minna Markljung, Specialist kardiologi, Medicinkliniken Växjö LLK utbildning

2 PM

3 Förmaksflimmer Är vanligt. Prevalens minst 2,9 % av befolkningen 20 år svenskar. Ofta asymtomatiskt. Kan vara farligt. 1. Cerebral embolirisk Antikoagulation med NOAK eller Warfarin 2. Hjärtsvikt Frekvensreglering och/eller rytmkontroll Känt FF i Kronoberg 61% får antikoagulation. Socialstyrelsens mål 80%.

4 Förmaksflimmer Gammalt och viktigt Nytt och roligt Fler behöver behandlas med antikoagulantia för att skydda mot CVI! Äldre> 80 år underbehandlade Riskscore Cha2ds2-Vasc och HAS- BLED är andvändbart! Nya orala antikoagulantia (NOAK) ger lägre blödningsrisk och enklare för patienten. Farmakologisk konvertering med Brinavess (vernakalant) Mekanisk blockering av förmaksörat med AMPLATZER istället för AK

5

6 6

7 Förmaksfladder

8 Förmaksfladder Återkopplingskrets i höger förmak som inte involverar AV-noden Typisk förmaksfrevens 260/min Positiva fladdervågor i V1 Sågtandsmönster i avl II,aVF och III. Samma indikation för antikoagulation som förmaksflimmer MEN 1. Svårare att frekvensreglera. 2. Kateterburen ablation har över 90% lyckande frekvens och kan övervägas direkt. 8

9 Lugne Lennart 67 år. Vasaloppsåkare. Riskfaktor: Hypertoni. Mediciner: T Enalapril 10 mg x1. Symptomdebut: 3-4 veckor. Orkar inte crosstraining som innan, kräver längre återhämtning. EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar. BT 140/70 Krea 85, egfr 89 Vikt 85 kg, Längd 185 cm

10 Remiss akutmottagningen? Behov av akut frekvensreglering, >130 slag/min eller sviktbehandling Möjlighet till akut elkonvertering. Debut inom 48 timmar. Misstanke om annan allvarlig bakomliggande orsak (lungemboli, hjärtinfarkt) Cirkulatorisk påverkan med sbt <90

11 Olika typer av förmaksflimmer I 48.0 Paroxysmalt Självterminerande inom sju dygn. I 48.1 Persisterande Kräver elektrisk eller farmakologisk konvertering för omslag I48.2 Kroniskt Aktivt ställningstagande att avstå från, eller misslyckats med, konverteringsförsök.

12 Basal utredning Bakomliggande orsak Hypertoni Alkohol Klaffsjukdom/kardiomyopati Kranskärlssjukdom Thyroideasjukdom Åtgärd Behandla med ACE-hämmare/ARB Anamnes. Ev b-peth Ekokardiografi (om ej utfört nyligen), evt BNP Anamnes/EKG/journaluppgifter. Arbetsprov? TSH

13 Checklista nyupptäckt förmaksflimmer EKG, Blodtryck, Vikt och Längd Flimmerdebut? Lab: Hb, PK, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-peth, BNP. Remiss ekokardiografi Emboliprofylax? Frekvensreglering? Rytmkontroll? Elkonvertering? Sanera arytmiprovocerande faktorer: stress, obesitas, sömnapné, alkohol, kaffe, nikotin.

14 Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent) Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes melitus, S = Stroke, V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc.

15

16 HAS-BLED Riskcore för blödning Ökad blödningsrisk vid score 3 Studie: A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010 Nov

17 HAS-BLED

18

19 Rekommendationer om antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer 8 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR HJÄRTSJUKVÅRD 2013 SOCIALSTYRELSEN Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke CHA2DS2VASc 2 eller större behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 2) erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 5). Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra i kombination med klopidogrel (icke-göra) erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer för stroke (CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-göra).

20 Emboliprofylax vid förmaksflimmer Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer/fladder för emboliprofylax med CHA2DS2- VASc-score och HAS-BLED-score. 1. Warfarin Orion (warfarin) 2. Eliquis (apixaban) Vid behandling med Pradaxa, Xarelto eller Eliquis måste njurfunktion kontrolleras årligen (egfr ska vara >30ml/min) pga förlängd effekt vid nedsatt njurfunktion. Uppföljning av Pradaxa, Xarelto och Eliquis-behandlade patienter måste säkerställas några gånger per år. Efter remiss sköts detta av AK-mottagningarna. Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende uppnådda blodtrycksmål och riskbruk avseende alkohol. Direkt jämförande studier vid förmaksflimmer mellan Eliquis, Pradaxa och Xarelto saknas. Xarelto ges i endos och Eliquis respektive Pradaxa i tvådos Eliquis (apixaban) har i klinisk studie visats kunna ha vissa fördelar jämfört med warfarin.

21 Funkar inte Trombyl?? Ger visst tromboemboliskydd jämfört med placebo men ger lika hög blödningsrisk som välkontrollerad Warfarinbeh och apixaban. Således inget alternativ till patienter där du inte vågar sätta in AK pga blödningsrisk/falltendens/hög ålder. Trombyl är icke-göra vid förmaksflimmer.

22 Cumulative Hazard Rates for the Primary Efficacy and Safety Outcomes, According to Treatment Group. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364: AVERROES Trombyl jfrt Apixaban (faktor Xa-hämmare) Patienter som inte lämpade sig för Warfarin Fler CVI med Trombyl Lika mycket blödning med Trombyl som med apixaban

23 T Eliquis (apixaban) T Eliquis 5 mg x2 T Eliquis 2,5 mg x2 Dosjustering till lägre dosen om egfr ml/min ELLER Minst två av följande 1. Ålder>80 år 2. Kroppsvikt <60 kg 3. Krea <133ug/l

24 Lugne Lennart T Eliquis 5 mg x 2 ELLER T Warfarin Orion 2,5 mg

25 AK-mottagningen : faxremiss Brev insättning peroral antikoagulantia

26 Antikoagulantiamottagning (AK) CLV och LL Doserar Warfarin Följer och kontrollerar njurfunktion vid nya perorala antikoagulantia (NOAK) Gruppinformation till patienter om Warfarin resp NOAK på flimmer- resp venös tromboemboliindikation. Administrerar utsättning av AK i samband med operation och andra invasiva ingrepp/undersökningar/tandläkarbesök. Årlig omprövning av indikation antikoagulantia Planering elkonvertering

27 Lugne Lennart Rytm- eller frekvenskontroll?

28 Rytmkontroll Sträva efter att bibehålla sinusrytm Elkonvertering inom 48 h vid känd flimmerdebut. Poliklinisk elkonvertering vid okänd flimmerdebut. Antiarytmika- följs på arytmimottagning.

29 Frekvenskontroll Lindra och leva med flimmer Frekvensreglering läkemedel 1. Betablockad 2. Digitalis. Obs njurfunktion. Frekvensreglerar inte så bra vid ansträngning 3. Verapamil Adekvat frekvensreglering < 100/110 i vila. Om symtom <90. Bandspelar-EKG om osäkerhet.

30 AFFIRM 2002 Ingen signifikant skillnad mellan rytm- och frekvenskontroll vare sig för död, stroke eller livskvalitet. Det är symptomen och inte rytmen som styr livskvalitet! Behandla symtom. Välinformerad patient. Undvika akuten!

31 Poliklinisk elkonvertering Vem? Oacceptabla symptom trots adekvat frekvensreglering Svårt att frekvensreglera Kort duration (under 6 månader) Yngre < 65 år Höga krav på fysisk prestationsförmåga

32 Poliklinisk elkonvertering I nuläget endast med antikoagulation Warfarin. Terapeutiskt PK minst 3 veckor. I samband med elkonvertering alltid kardiologsamtal och beslut om fortsatt frekvens- eller rytmkontroll. Pat informeras om stor recidivirisk! Warfarinbehandling kvarstår i 4 veckor efter elkonvertering. Fortsatt AK-behandling styrs av tromboembolirisken enl Cha2ds2- Vasc, inte rytmen.

33 Remiss hjärtmottagningen? 1. Persisterande flimmer med symptom. Poliklinisk elkonvertering? 2. Paroxysmalt flimmer med täta självterminerande recidiv. Antiarytmika? 3. Taky-bradyproblematik. Svårt att frekvensreglera. Pacemakerindikation? 4. Symtomatiskt eller snabbt förmaksfladder. Ablation?

34 Lugne Lennart Warfarin- elkonverterad Ekokardiografi- normal. Årskontroll hypertoni och förmaksflimmer hos disktriktsläkare. I samråd med patienten frekvenskontroll vid snabbt recidiv, ingen förnyad elkonvertering.

35 Lugne LIVLIGE Lennart 67 år. Vasaloppsåkare. Riskfaktor: Hypertoni. Mediciner: T Enalapril 10 mg x1. Symptomdebut: 8 timmar. Andfådd, mycket trött. EKG: Förmaksflimmer 135/min. Inga ST-förändringar. BT 140/70 Krea 85, egfr Vikt 85 kg, Längd 185 cm

36 Checklista nyupptäckt förmaksflimmer Remiss Akutmottagningen? 1. Snabb frekvens >130 symptomgivande 2. Debut inom 48 h, möjlighet att akut konvertera. EKG, Blodtryck, Vikt och Längd Lab: Hb, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-peth, BNP. Remiss ekokardiografi Emboliprofylax? NOAK/Warfarin efter riskvärdering CHA2DS2VASc/ HAS-BLED. FAXREMISS AK-MOTT Frekvensreglering? I första hand betablockad Rytm- eller frekvenskontroll? Remiss Hjärtmottagningen? 1. Persisterande symptomatiskt flimmer- poliklinisk elkonvertering? 2. Paroxysmalt flimmer täta självterminerander recidiv- antiarytmika?

37 Konvertering : Inom 48 h om ej terapeutisk antikoagulation Elkonvertering Farmakologisk konvertering med Brinavess (vernakalant)

38 Lugne LIVLIGE Lastgamle Lennart 89 år. Tidigare vasaloppsåkare. Lite yr. Går med rullator ute. Bor ensam med hemtjänst. Riskfaktor: Hypertoni. TIA. CABG-opererad. Traumatisk subduralhematom på 90-talet. Hb 105. Mediciner: ACEI, Betablockad, ASA, Nitro, Calciumflödeshämmare. Symptomdebut: Asymptomatisk. Upptäckt på årskontroll. EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar. BT 170/80 Krea 135, egfr 39 Vikt 85 kg, Längd 185 cm

39 Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent) Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes melitus, S = Stroke, V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc.

40 HAS-BLED Riskcore för blödning Ökad blödningsrisk vid score 3 Studie: A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010 Nov

41 HAS-BLED

42 Cha2ds2Vasc vs HAS-BLED Cha2ds2Vasc 6 p (årlig strokerisk 9,8%) HAS-BLED 4 p (årlig blödningsrisk 8,7%) Antikoagulation eller inte? Eliquis? Warfarin?

43 Resande Rita 60 år 60 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner. Debut kvällen innan, obehagskänsla i bröstet. EKG: FF 138/min. Vikt 80 kg, Längd 165 cm. BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt. Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.

44 Resande Rita Cha2ds2-Vasc 1 p ENBART pga kvinnligt kön Ingen indikation för AK Metoprolol vb. Remiss ekokardiografi.

45 Resande Rita 66 år Glesa recidiv 66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner. Normal ekokardiografi för 6 år sedan. Några episoder med pff, varannan månad. Acceptabla symptom. EKG: FF 138/min. Vikt 80 kg, Längd 165 cm. BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt. Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.

46 Resande Rita 66 år Emboliprofylax. Eliquis 5 mg x2 Frekvenskontroll vid flimmer: T Metoprolol 50 mg vb

47 Resande Rita 66 år Symptom 66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner. Upprepade episoder med förmaksflimmer, mycket symptom. EKG: Sinusrytm 65/min Vikt 84 kg, Längd 165 cm. BT 160/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt. Bejakar överkonsumtion av alkohol.

48 pff- Rytmkontroll Antiarytmika Tambocor (flecainid) Multaq (dronaderon) Cordarone (amiodarone) Antiarytmika- Tillfredsställande effekt hos ca 50%. Följs på sjuksköterskebaserad ARYTMIMOTTAGNING på hjärtmott. Läkarbesök årligen.

49 Resande Rita Multaq och liten dos betablockad Minskad flimmerfrekvens. Acceptabla symptom. ACE-hämmare för blodtrycket. Alkoholintervention. Cha2ds2-Vasc 3 p. HAS-BLED 2-3 p (alt Emboliprofylax Warfarin pga fortfarande oklart om Multaq kan kombineras med Eliquis) Coagucheck Följs på arytmimottagning

50 pff- Rytmkontroll Transvenös kateterablation Lungvensisolering med radiofrekvens Bäst effekt vid paroxysmalt flimmer, då lyckandefrekvens med symptomfrihet hos 70-75% efter 1-3 ingrepp. Skall ha provat ett antiarytmika förutom betablockad först. Warfarin med terapeutiskt INR minst 1 månad innan, kvarstår på Warfarin 3-6 månader efter, sedan antikoagulation enl Cha2ds2-Vasc. Kan INTE användas för att kunna avstå antikoagulation. Ej visad effekt på stroke, hjärtsvikt, mortalitet. Görs i Lund eller Linköping, remiss från kardiolog

51 MAZE-kirurgi Öppen kirurgi Snitt för att skapa labyrint, för att fortleda sinusrytm Ett fåtal patienter Kombination med annat klaff- kirurgi eller Bypassoperation.

52 HIS-ablation Vid problem med bradykardi/asystoli /biverkningar av frekvensreglerande läkemedel. Pacemakerimpantation i Växjö innan. Görs i Karlskrona Den elektriska förbindelsen mellan förmak och kammare bränns av. Betablockad kan dosminskas eller sättas ut.

53 LAA closure device- Transvenös kateterstängning av vänster förmaksöra I Sverige AMPLAZER. Non- valvulärt förmaksflimmer.minska strokerisk hos patienter har både hög embolirisk och hög blödningsrisk,upprepade blödningsproblem, Stroke trots OAC/NOAC, indikation för långtids trippelbehandling DAPT (dubbel trombocythämning)+ak

54 Förebygga CVI Undvika blödning Lycka till!

55 Kardiologkonsult Växjö dagtid 8-16: Ljungby dagbakjour

56 Att ta med EMBOLIPROFYLAX Emboliprofylax med antikoagulation vid bekräftat förmaksflimmer eller förmaksfladder >30sek. Utifrån riskvärdering (Cha2ds2- Vasc och HAS-BLED) oavsett aktuell rytm!! Trombyl är icke-göra som emboliprofylax. Det går bra att sätta in Eliquis på Vårdcentralen. Samma AK-remiss som Warfarin. RYTM- ELLER FREKVENSKONTROLL Symptom styr behandling, viktigare än rytmen!

57 Snart kaffe Först glada frågor?? SLUT