Regionala riktlinjer för perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer

Transkript

1 1(7) Läkemedelsrådet Dokumentet fastställt av Läkemedelsrådet Regionala riktlinjer för perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer i Region Skåne. Bakgrund Idag behandlas 50-60% av flimmerpopulationen med adekvat profylax mot tromboembolism. Målet är att denna siffra ska vara minst 80 %. Detta mot bakgrund av att riskreduktionen är minst 70 % för vid adekvat antikoagulantiabehandling. Ur ett Skåneperspektiv innebär detta att man skulle kunna förebygga 300 årligen. Under 2011 genomfördes ett antal aktiviteter för att öka användningen av perorala antikoagulantia. Att detta har lyckats till viss del visas av förskrivningsstatistiken. Regionala riktlinjer för ett kontrollerat införande av nya perorala antikoagulantia togs också fram. Bakgrunden till detta var att den svenska läkemedelsmarknaden inom de närmsta åren kommer att nås av ett flertal perorala antikoagulantia. Det första preparatet, dabigatran (Pradaxa ) har nu funnits på marknaden sedan december 2011 på indikationen profylax mot tromboembolism vid förmaksflimmer. Rivaroxaban (Xarelto ) kommer att finnas tillgängligt under 2012 varför riktlinjerna nu kompletteras. En ytterligare revidering kommer att göras 2013 då apixaban troligen introduceras. Aktuell patientpopulation: För värdering av embolirisken vid förmaksflimmer bör CHA 2 DS 2 VASc användas. Riskfaktor Poäng C=Hjärtsvikt/Nedsatt vänsterkammarfunktion 1 H=Hypertoni 1 A 2 =Ålder >= 75 år 2 D=Diabetes 1 S 2 =Tidigare / TIA / perifer emboli 2 V=Kärlsjukdom (Kranskärls- eller aortasjukdom) 1 A=Ålder år 1 Sc=Kvinnligt kön 1

2 2(7) CHA 2 DS 2 VASc är en utvidgning av det etablerade systemet CHADS 2 där det visat sig att sist nämnda i vissa fall underskattat risken och därmed bidragit till underbehandling. Summan av poäng korrelerar väl till risk för eller perifer emboli. Vid 1 poäng eller mer rekommenderas perorala antikoagulantia i första hand. Vid 0 poäng rekommenderas ingen antitrombotisk behandling. Om patientens risk endast består av kvinnligt kön kan antitrombotisk behandling avstås. Följer man dessa riktlinjer uppfyller ca 95 % flimmerpatienterna kriterierna för behandling, oaktat kontraindikationer. Uppskattningsvis kvarstår drygt 80 % när hänsyn tas till kontraindikationer. Som beslutsstöd för värdering av blödningsrisken kan HASBLED övervägas. Vid ett riskpoäng på 3 eller mer ska blödningsrisken speciellt beaktas. Detta innebär dock inte att man ska avstå från antikoagulantia då risken är betydligt större än blödningsrisken. Bokstav Kliniska förutsättningar Poäng H Hypertoni 1 A Abnorm njur o/el leverfunktion (1 poäng var) 1-2 S Stroke 1 B Blödning 1 L Labila INR 1 E Eldery (>65 år) 1 D Drog (NSAID/ASA)- o/el alkoholmissbruk (1 poäng var) 1-2 Summa Max 9 Aktuella förskrivare Det är viktigt att de förskrivare som möter patienter med förmaksflimmer initierar antikoagulantiabehandling, vilket därmed kan ske både i primärvård och i slutenvård. Vid behov av stöd kring antikoagulantiabehandling ska beslutsstöd finnas från kardiolog eller speciellt intresserad internmedicinare. Det krävs att samtliga patienter med nya perorala antikoagulantia registreras i Auricularegistret. Kontinuerliga avstämningar mellan registret och aktuell förskrivning kommer att göras av AK-mottagningen och Läkemedelsenheten. Behandling med perorala antikoagulantia Alla aktuella patienter ska informeras om möjligheten till behandling med antikoagulantia med de olika preparatens för- och nackdelar. Patienterna bör uppmanas att bära särskilda halsband med information om behandlingen. Warfarin är förstahandsalternativet för tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer (Socialstyrelsen juni 2011: Komplettering av Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 och sjukvård 2009).

3 3(7) Riktlinjerna tar inte ställning i valet mellan Pradaxa och Xarelto då tillräckliga data som stöder ett sådant val inte finns i nuläget. Valet får istället styras utifrån den enskilde patientens karakteristika och preferenser utifrån nedan givna fördelar och nackdelar med respektive preparat. Patienter där warfarin är tveksamt/olämpligt: o Patient med svängande PK(INR)-värde trots god compliance o Patienter som reser mycket och därmed har svårt att klara PK(INR)-kontrollerna. o Patienter som har läkemedel där interaktioner med warfarin är ett problem. De fördelar med warfarin som finns jämfört med nya perorala antikoagulantia är följande (ref Socialstyrelsen); Warfarin har väldokumenterade goda långtidseffekter. Det saknas vetenskapligt underlag om långtidseffekter av nya antikoagulantia. I en jämförelse mellan warfarin och dabigatran ger warfarin betydligt färre magbiverkningar, dyspepsi, än dabigatran. Warfarin är ett generiskt läkemedel med låg direktkostnad jämfört med nya antikoagulantia. Dabigatran innebär en måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med warfarin. Det finns en specifik antidot för att akut kunna ta bort effekten av warfarin som kan användas vid livshotande blödningar. En specifik antidot saknas för dabigatran respektive rivaroxaban, dock finns det visst vetenskapligt belägg för att kunna behandla livshotande tillstånd med rekombinant faktor VII, protrombinkomplexkoncentrat. Pradaxa (dabigatran etexilate) är en trombinhämmare, godkänd för behandling av icke-valvulärt förmaksflimmer. Som normaldos rekommenderas 150 mg två gånger dagligen. För patienter över 80 år är dosen 110 mg två gånger dagligen. Patienter där dabigatran kan övervägas är Patient med svängande PK(INR)-värde trots god compliance Inför elektiv elkonvertering Patienter som reser mycket och därmed har svårt att klara PK(INR)-kontrollerna. Patienter som har läkemedel där interaktioner med warfarin är ett problem. Patienter där dabigatran är tveksamt/olämpligt 1. njurinsufficiens (CrCl <30 ml/min) 2. bristande compliance 3. interaktioner (ketoconazol, itraconazol, ciklosporin och takrolimus. För patienter behandlade med verapamil eller amiodarone kan dosreduktion av dabigatran övervägas. För patienter med warfarinbehandling som önskar byte till dabigatran kan detta övervägas efter noggrann information om för- och nackdelar. För patienter som är välinställa på warfarin och trivs med behandlingen ska byte givetvis ej ske.

4 4(7) Det finns praktiska fördelar med dabigatran vid elektiv elkonvertering och behandlingen skall då pågå minst 3 veckor innan och minst 4 veckor efter. Compliance är förstås av största vikt och måste inskärpas för patienten. Den fortsatta behandlingen ska följa riktlinjerna i övrigt, d v s warfarin är att anse som förstahandsmedel om denna behandling tidigare har fungerat utan problem eller förväntas göra så. Respektive sjukhus har dock lokala rutiner för elkonvertering. De fördelar som finns med dabigatran jämfört med warfarin är följande (ref Socialstyrelsen); Dabigatran 150 mg ger en minskad risk för eller systemisk embolism jämfört med warfarin. Dabigatran 110 mg ger minskad risk för biverkningar i form av blödning jämfört med warfarin. Båda doserna ger minskad risk för hjärnblödningar jämfört med warfarin. Dabigatran är ett mer lättstyrt läkemedel utan behov av täta kontakter med sjukvården för uppföljning av behandlingen. Patienten kan antas uppleva att behandlingen därför innebär mindre påverkan på livssituationen. Warfarinbehandling kräver täta kontroller av patienten och organisationen kring detta är resurskrävande. Dabigatran har färre kända interaktioner med föda och andra läkemedel än warfarin. Xarelto (rivaroxaban) är en peroral faktor Xa-hämmare godkänd för behandling av icke-valvulärt förmaksflimmer. Som normaldos rekommenderas 20 mg en gång dagligen. Vid nedsatt njurfunktion (15-49 ml/min) rekommenderas 15 mg. Patienter där rivaroxaban kan övervägas är Patient med svängande PK(INR)-värde trots god compliance Patienter som reser mycket och därmed har svårt att klara PK(INR)-kontrollerna. Patienter som har läkemedel där interaktioner med warfarin är ett problem. Patienter som önskar endos-förfarande, observera vikten av compliance! Patienter där rivaroxaban är tveksamt/olämpligt njurinsufficiens (CrCl <15 ml/min) bristande compliance interaktioner (azol-antimykotika såsom ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol och posakonazol eller HIV-proteashämmare. dronedaron) För patienter med warfarinbehandling som önskar byte till rivaroxaban kan detta övervägas efter noggrann information om för- och nackdelar. För patienter som är välinställa på warfarin och trivs med behandlingen ska byte givetvis ej ske. Det finns ingen dokumentation för rivaroxaban vid elektiv elkonvertering. De fördelar som finns med rivaroxaban jämfört med warfarin är följande (ref Socialstyrelsen); Rivaroxaban ger minskad risk för biverkningar i form av intrakraniell blödning utan att vara signifikant sämre avseende effekten. Rivaroxaban är ett mer lättstyrt läkemedel utan behov av täta kontakter med sjukvården för uppföljning av behandlingen. Patienten kan antas uppleva att behandlingen därför innebär

5 5(7) mindre påverkan på livssituationen. Warfarinbehandling kräver täta kontroller av patienten och organisationen kring detta är resurskrävande. Rivaroxaban har färre kända interaktioner med föda och andra läkemedel än warfarin. Råd för praktiskt handhavande Angående det praktiska handhavandet hänvisas till: Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia Dabigatran: Rivaroxaban: Omprövning Vid all antikoagulantiabehandling ska indikationen omprövas årligen. Uppföljningsprogram För förskrivning av nya perorala antikoagulantia krävs att patienterna registreras i Auricula. Det nationella kvalitetsregistret Auricula har uppföljningsmoduler för peroral antikoagulantia inklusive de nya preparaten. Auricula erbjuder hjälp med det praktiska handhavandet av patienterna samt komplikationsregistrering. Registrering sker med hjälp av en enkel remiss, bilaga 2, till AK-mottagningen som registrerar och följer upp patienterna, vilket således innebär en stor hjälp för den enskilde läkaren. Remissen finns på och Uppföljning kommer att ske på individ- och gruppnivå avseende blödning (CNS, GI och annan allvarlig),, hjärtinfarkt, annan arteriell trombos, venös trombos och död. Detta görs via Auricularegistret av AK-mottagningarna 3, 6 och 12 månader efter inklusion. Denna uppföljning är nödvändig för att säkerställa effekter och patientsäkerhet vid terapiskifte från warfarinbehandling till de nya antikoagulantiapreparaten. Behandlade patienter måste individuellt följas med täta kontroller (individuellt men minst med 1-3 månders intervall under första året) för uppföljning av komplikationer samt följsamhet till givna ordinationer. Uppföljningen kopplas till sjukhusens AK-mottagningar enligt ovan. AK-sjuksköterska och läkare på AK-mottagningen ansvarar för registrering och journalföring av biverkningar, patientens följsamhet till behandlingen samt komplikationsregistrering. Behandlingsansvarig läkare och läkare knuten till AKmottagning ansvarar tillsammans för receptförnyelse Gruppen regionala riktlinjer för perorala antikoagulantia: Tord Juhlin, Arytmikliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Peter Svensson, Hematologi-Koagulation, Skånes Universitetssjukhus Camilla Nilsson, AK-mottagningen, Skånes Universitetssjukhus Olle Fredholm, Medicinkliniken, Helsingborgs Lasarett Sten Östenson, Medicinkliniken, Centralsjukhuset Kristianstad Hélène Pessah-Rasmussen, Neurologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus Per Berglund, Östra Läkargruppen, Kristianstad Maria Landgren, Läkemedelsenheten, Region Skåne

6 6(7) Vetenskapliga data: RE-LY studien Dabigatran vs Warfarin in patients with Atrial Fibrillation The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) N Engl J Med 2009;361: dabigatran 110 mg n=6015 dabigatran 150 mg n=6076 warfarin n=6022 Ålder (median) 71 år CHADS2 poäng (mean) 2,1 Kvinnor 36 % Resultat, årlig incidens dabigatran warfarin signifikant skillnad Stroke eller systemisk embolisering Ischemisk eller ospecificierad Hemorragisk Allvarliga blödningar ja ja ja nej GI-blödningar ja Intrakraniella blödningar ja

7 7(7) ROCKET studien Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF) Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., et al. N Engl J Med 2011; 365: rivaroxaban n=7125 warfarin n=7111 Ålder (median) 73 år CHADS2 poäng (mean) 3,5 Kvinnor 40% Resultat, årlig incidens rivaroxaban warfarin signifikant skillnad Stroke eller systemisk embolisering Ischemisk eller ospecificierad Hemorragisk Allvarliga blödningar GI-blödningar Intrakraniella blödningar nej ej rapporterat ja nej ej rapporterat ja