Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer behandlingsrekommendation. Ett konsensusdokument från Läkemedelsverkets expertmöte maj 2016

Transkript

1 Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från Läkemedelsverkets expertmöte maj 2016

2 Förmaksflimmer bakgrund Vanligt förekommande i Sverige särskilt bland äldre och vid tidigare stroke, hjärtinfarkt eller hjärtsvikt underdiagnosticerat Patientregistret 2,7 % av hela befolkningen (3,6 % av den vuxna befolkningen över 20 år) Andra riskfaktorer, exempel: högt blodtryck, diabetes, kronisk njursjukdom, hyper- och hypotyreos, KOL, rökning samt alkoholmissbruk

3 Förmaksflimmer bakgrund Hjärtat slår oregelbundet och oftast snabbare än normalt vilket påverkar pumpförmågan Ökar risken för tromboemboliska komplikationer ischemisk stroke dominerar Tromboemboliska komplikationer kan förebyggas med antikoagulantiabehandling

4 Risk för tromboemboliska komplikationer Bör skattas med CHA 2 DS 2 -VASc-poäng Starkaste riskfaktorerna för ischemisk stroke är hög ålder och tidigare ischemisk stroke Poäng C Hjärtsvikt 1 H Hypertoni (> 140/90 mmhg eller behandling) 1 A 2 Ålder 75 år 2 D Diabetes 1 S 2 Tidigare stroke, TIA eller systemisk embolism 2 V Vaskulär sjukdom (perifer kärlsjukdom, hjärtinfarkt eller aortaplack) 1 A Ålder år 1 Sc Kvinna 1

5 Riskvärdering med CHA 2 DS 2 -VASc Syftar primärt till att identifiera patienter som har så låg risk för ischemisk stroke att behandling bör avstås Män: CHA 2 DS 2 -VASc 0 poäng Kvinnor: CHA 2 DS 2 -VASc 1 poäng Antikoagulantiabehandling bör övervägas hos Män: CHA 2 DS 2 -VASc 1 poäng Kvinnor: CHA 2 DS 2 -VASc 2 poäng (extrapoängen för det kvinnliga könet) Indikation för antikoagulantiabehandling föreligger hos Män: CHA 2 DS 2 -VASc 2 poäng Kvinnor: CHA 2 DS 2 -VASc 3 poäng (extrapoängen för det kvinnliga könet)

6 Orala antikoagulantia OAK Alla patienter med förmaksflimmer och förhöjd risk för ischemisk stroke bör få behandling med OAK Warfarin har länge haft dominerande roll NOAK Nya Orala AntiKoagulantia eller Nonvitamin K Orala AntiKoagulantia apixaban, dabigatran, edoxaban och rivaroxaban

7 Verkningsmekanismer VKA = vitamin K-antagonist (warfarin)

8 Val av strokeförebyggande behandling Nytta/riskbedömning för varje enskild patient Beakta särskilt patientens önskemål njurfunktion mekanisk klaff/mitralisstenos hög/låg kroppsvikt graviditet och amning antidot/reversering

9 Val av strokeförebyggande behandling NOAK rekommenderas före warfarin vid nyinsättning visad lägre dödlighet minskad risk för allvarliga blödningar kan övervägas vid mindre välfungerande warfarinbehandling Warfarin vid gravt nedsatt njurfunktion (GFR < 30 ml/min) vid mekanisk klaff eller mitralisstenos (minst måttlig) till patienter med extremt hög eller låg kroppsvikt

10 Praktiska råd vid insättning Inför nyinsättning av OAK blodstatus: B-Hb, B-TPK koagulation: P-PK(INR), P-APTT njurfunktion: P/S-kreatinin, egfr leverfunktion: P/S-ALAT, P/S-ALP Till patienten utförlig skriftlig och muntlig information om behandlingen informationsbricka och kort

11 Dosering NOAK Dosrekommendationer i produktresuméer apixaban 5 mg 2 dabigatran 150 mg 2 edoxaban 60 mg 1 rivaroxaban 20 mg 1 Lägre NOAK-doser kan behöva övervägas ålder, njurfunktion, vikt, vissa andra läkemedel Undvik underdosering

12 Koncentrationsbestämning av NOAK Koncentrationsbestämning kan vara av värde 1. vid blödning eller trombos under pågående behandling 2. inför kirurgi eller annan invasiv åtgärd 3. vid kombinationsbehandling med potentiellt interagerande läkemedel 4. vid misstanke om intoxikation 5. hos patienter med uttalat nedsatt njurfunktion 6. vid misstanke om malabsorption 7. hos patienter med extremt låg eller hög kroppsvikt

13 Dosering warfarin Startdos 5 7,5 mg dagligen lägre vid gravt nedsatt njurfunktion Därefter med ledning av PK(INR) målintervall 2,0 3,0 (om inga särskilda skäl föreligger) risk för embolisk stroke ökar markant vid PK(INR) < 2

14 Byte mellan olika antikoagulantia Från warfarin till NOAK avsluta warfarinbehandling och starta behandling med NOAK när PK(INR) är < 2,0 (dabigatran och apixaban) < 2,5 (rivaroxaban och edoxaban) Mellan två NOAK ej provat i studier det nya preparatet ges vid tidpunkten för nästa planerade dos om njursvikt inte föreligger (GFR 50 ml/min) ytterligare en t½ bör passera om GFR < 50 ml/min

15 Byte mellan olika antikoagulantia Från heparin/lågmolekylärt heparin (LMH) till NOAK dabigatran, apixaban, rivaroxaban: ge första dosen 0 2 timmar innan nästa planerade LMH-dos skulle ha givits eller samtidigt som heparininfusion avslutas edoxaban: ge första dosen vid tidpunkten då nästa LMH-dos skulle ha givits eller fyra timmar efter avslutad heparininfusion

16 Byte mellan olika antikoagulantia Från NOAK till heparin/lmh ge heparin/lmh vid tidpunkten för nästa planerade dos om njursvikt inte föreligger (GFR 50 ml/min) avvakta ytterligare en t½ innan injektion vid GFR < 50 ml/min vid GFR < 30 ml/min behöver sannolikt fler t½ förflyta innan injektion

17 Byte mellan olika antikoagulantia Från NOAK till warfarin samtliga NOAK vid GFR < 30 ml/min: dabigatran kontraindicerat faktor Xa-hämmarna: data begränsade vid GFR ml/min och de rekommenderas inte vid egfr < 15 ml/min dabigatran: GFR > 50 ml/min: påbörja warfarinbehandling tre dagar innan dabigatran avslutas GFR ml/min: påbörja warfarinbehandling två dagar innan dabigatran avslutas apixaban, rivaroxaban, edoxaban: påbörja warfarinbehandling under fortsatt samtidig behandling med apixaban respektive rivaroxaban i ordinarie dos eller edoxaban i halverad ordinarie dos avsluta behandling med NOAK när PK(INR) > 2

18 Interaktioner Antalet interaktioner är färre för NOAK än för warfarin Även växtbaserade läkemedel, naturläkemedel och kosttillskott NOAK interaktionerna skiljer sig mellan de olika NOAK beakta särskilt antimykotika, antiepileptika, proteashämmare, vissa antibiotika (till exempel makrolider och rifampicin) och vissa antiarytmika Warfarin intensifierad monitorering av PK(INR) vid in-/utsättning eller dosjustering av interagerande läkemedel födoämnen som innehåller vitamin K

19 Särskilda patientgrupper Anemi eller tidigare gastrointestinal blödning ökad blödningsrisk Nedsatt njurfunktion ökad risk för blödning och tromboembolisk komplikation Nedsatt leverfunktion ökad blödningsrisk förstärkt effekt av warfarin Gravida och ammande

20 Graviditet och amning NOAK kontraindicerade under hela graviditeten kontraindicerade under amning Warfarin kontraindicerat under graviditetens första trimester och sista fyra veckor bör undvikas under den övriga tiden kan användas under amning Lågmolekylärt heparin (LMH) kan ges istället

21 Uppföljning av behandlingen Behandling kräver regelbunden uppföljning allmän hälsosituation med bedömning av riskfaktorer för stroke och blödning även patienter som ännu inte behandlas med antikoagulantia blodtryck blodstatus njurfunktion biverkningar övrig medicinering nytillkomna sjukdomar samt övrig sjukhistoria följsamhet korrekt informationsbricka

22 OAK vid blödning eller operation Bedömning av antikoagulerande effekt NOAK farmakokinetisk bedömning senaste intag (dos, tidpunkt) halveringstid uppskattad utifrån njurfunktion koncentrationsbestämning Warfarin PK(INR)

23 OAK vid blödning eller operation Hantering av antikoagulerande effekt varierar allvarlig eller mindre allvarlig blödning ingrepp med hög eller låg blödningsrisk akut eller planerat ingrepp

24 OAK vid blödning eller operation Avvakta spontant avklingande effekt kort halveringstid för samtliga NOAK Antikoagulerande effekt kan reverseras warfarin reverseras med K-vitamin intravenöst med eventuellt tillägg av protrombinkomplexkoncentrat dabigatran reverseras med specifik antidot (idarucizumab) för faktor Xa-hämmarna finns viss klinisk erfarenhet och viss dokumentation avseende reversering med protrombinkomplexkoncentrat

25 OAK vid blödning eller operation Vid kortvarigt uppehåll av antikoagulation i samband med kirurgi/invasiva åtgärder rekommenderas inte rutinmässig överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin

26 OAK vid oral kirurgi Behandling bör i normalfallet inte sättas ut Blödningskontroll Lokalt hemostatikum, suturering och tranexamsyra lokalt Handläggs av tandläkare med kunskap och rutiner för hanterande av eventuella blödningskomplikationer

27 OAK vid konvertering av förmaksflimmer Förmaksflimmer kan brytas med konvertering elektriskt farmakologiskt Samtliga patienter ska sättas in på antikoagulantia NOAK säkert alternativ till warfarin tid till planerad konvertering kortare patienter slipper veckovisa blodprover elkonverteringsverksamheten blir lättare att planera

28 OAK vid konvertering av förmaksflimmer Akut konvertering patienter med klar debut inom 48 timmar konverteras utan förbehandling antikoagulantiabehandling bör initieras omgående vid beslut om akut konvertering Elektiv konvertering förbehandling minst tre veckor oavsett närvaro av riskfaktorer Efter konvertering fortsatt behandling i minst fyra veckor i avsaknad av riskfaktorer kontinuerlig behandling i närvaro av riskfaktorer

29 OAK i samband med ablation Procedurrelaterad risk för tromboemboliska komplikationer adekvat antikoagulation av största vikt Minst tre veckors förbehandling Inför ingreppet warfarinbehandling ges utan uppehåll 24 timmars uppehåll rekommenderas vid NOAK-behandling Efter ablation fortsatt behandling i minst två månader i avsaknad av riskfaktorer kontinuerlig behandling i närvaro av riskfaktorer

30 Stängning av vänster förmaksöra Vänster förmaksöra täpps till eller snaras av Övervägs vid förhöjd risk för tromboembolism och kontraindikation för antikoagulantia Efter implantation antikoagulantia de första månaderna (om ej absolut kontraindikation) därefter kontinuerlig trombocythämning

31 Deltagarlista Tora Almquist, med. dr, specialistläkare njurmedicin och internmedicin, Läkemedelsverket, Uppsala Fariba Baghaei, med. dr, överläkare, Koagulationscentrum/Sektionen för hematologi och koagulation, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Stellan Bandh, överläkare, Hjärtsektionen, Medicinkliniken, Västmanlands sjukhus, Västerås Carina Blomström-Lundqvist, professor, överläkare, Institutionen för medicinska vetenskaper, Kardiologi arytmi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Lars Breimer, docent, överläkare, Laboratoriemedicinska länskliniken, Universitetssjukhuset Örebro (USÖ) Kerstin Claesson*, docent, specialistläkare transplantationsmedicin, Läkemedelsverket, Uppsala Susan Erichsen, med. dr, specialistläkare anestesi/intensivvård, Läkemedelsverket, Uppsala Mats Eriksson, docent, överläkare, Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Anestesiologi och intensivvård, Akademiska sjukhuset, Uppsala Leif Friberg, docent, Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, Karolinska Institutet, Stockholm Charlotte Höög, med. dr, överläkare, Gastrocentrum K63, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Elias Johansson, med. dr, ST-läkare, Neurologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Ulrika Jonsson, apotekare, Läkemedelsverket, Uppsala Tord Juhlin, med. dr, överläkare, Kardiologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Anna Lampa, medicinsk utredare, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Stockholm Bengt Ljungberg, vetenskaplig rådgivare, Läkemedelsverket, Uppsala Jan Milbrink, docent i ortopedi, överläkare, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Camilla Nilsson, leg. sjuksköterska, AK-koordinator, VO hematologi, onkologi och strålningsfysik, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Staffan Nilsson, universitetslektor, distriktsläkare, Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings universitet alternativt Vårdcentralen Vikbolandet Jonas Oldgren, docent, överläkare, Uppsala Clinical Research Center, Uppsala Lisa Rander Guldstrand, leg. sjuksköterska, koordinator Auricula, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping Mårten Rosenqvist, professor, överläkare, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm Anders Själander, docent, överläkare, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet, Sundsvalls sjukhus Mika Skeppholm, med. dr, överläkare, Hemostascentrum, Hjärtkliniken, Danderyds Sjukhus, Stockholm Karin Strandberg, docent, överläkare, Laboratoriemedicin i Skåne, Klinisk kemi, SUS Malmö Peter Svensson, professor, överläkare, Koagulationscentrum, Lunds universitet, Skånes universitetssjukhus, Malmö Mårten Söderberg, med. dr, överläkare, Verksamhetsområde internmedicin, Södersjukhuset, Stockholm Max Tornkvist**, läkare, Koagulationscentrum, Lunds universitet, Skånes universitetssjukhus, Malmö Kari Underdal Holm, assistent, Läkemedelsverket, Uppsala Håkan Wallén, professor, överläkare, Hemostascentrum, Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm Mats Wallström, odont. dr, klinikchef, Folktandvården Västra Götaland, Specialistkliniken för käkkirurgi, Odontologen, Göteborg Per Wester, professor, överläkare, Umeå Strokecenter, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet *Närvarade ej vid mötet **Närvarade ej vid mötet men har bidragit med bakgrundsdokument