Anti-vitaminK-behandling (Waran/Warfarin) inför och efter operationer och diagnostiska ingrepp

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Yvonne Thornberg, Biomedicinsk analytiker, Klinisk kemi 3 Godkänd av Giltigt fr o m Tomas Lindahl, professor/överläkare, Klinisk kemi Anti-vitaminK-behandling (Waran/Warfarin) inför och efter operationer och diagnostiska ingrepp Riktlinjerna gäller främst för patienter som behandlas med warfarin. Huvudsakligen är det två AVK-läkemedel som används, Waran och Warfarin Orion. I riktlinjerna benämns läkemedlet endast warfarin. För det fåtal patienter som behandlas med något annat AVK-läkemedel (licenspreparaten Marcumar, Sintrom, Marevan) rekommenderas kontakt med AK-mottagningen. Vid akuta operationer av dessa patienter är handläggningen densamma som för patienter med warfarin. Rekommenderad PK-nivå Regional anestesi * 1,4 Större operationer 1,4 Endoskopi med biopsi högrisk** 1,5 Bronkoskopi ** 1,5 Punktion av parenkymatösa organ, tumörer eller abscesser 1,5 Lumbalpunktion 1,4 Ledpunktion 1,8 PK Dränage/punktion av bukhåla, brösthåla, subkutan vävnad, muskulatur och kärlpunktion vid angiografi 1,8 Mindre hudingrepp 2,0 Tandextraktion (kombineras med tranexamsyra lokalt, se PM) 3,0 *) Ryggbedövning ges tidigast 10 timmar efter injektion med lågmolekylärt heparin (LMH) **) Bronkoskopi och endoskopi med biopsi högrisk utförs tidigast 24 timmar efter injektion med LMH Riktlinjer - medicinska Sida 1/5 3. Allmänheten

2 Ansvarsfördelning Remitterande enhet = enhet som ansvarar för ingreppet Skickar remiss " inför operation/ingrepp" till den AK-mottagning eller vårdcentral, som ansvarar för warfarin-behandlingen. Om möjligt skicka remiss via mall i Cosmic. Remissen ska vara fullständigt ifylld och det är särskilt viktigt att ange operationsdag. Om dagen ändras ska en ny remiss utfärdas. Anger vilken PK-nivå som önskas. PAL på avdelning/enhet som utför operation/ingrepp på inneliggande patienter Kontrollerar att PK-värdet är adekvat på operationsdagen. Ordinerar warfarin och LMH postoperativt tills AK-mottagningen/Vårdcentralen återtar ansvaret. Förskriver recept på LMH i tillräcklig mängd för postoperativ profylax. Skriver remiss för "fortsatt warfarin-behandling" till AK-mottagningen/Vårdcentralen och ansvarar för att remissen når fram före nästa planerade kontroll av PK-värdet. PAL på mottagning/enhet som utför operation/ingrepp på polikliniska patienter Kontrollerar att PK-värdet är adekvat på operationsdagen. Återkopplar till AK-mott/VC efter operationen/ingreppet om blödningsrisken genom att fylla i och skicka/faxa remiss "efter poliklinisk operation/ingrepp" eller via telefonsamtal samma dag före kl I annat fall har PAL ansvar som för inneliggande patienter. AK-mottagningen/Vårdcentralen för inneliggande patienter (där inläggning planeras) Bekräftar mottagande av remiss. (Gäller alla remisser) Doserar warfarin inför operation/ingrepp. Initierar behandling med LMH inför operation/ingrepp, om så behövs. Återtar ansvaret för fortsatt warfarin-behandling efter operationen/ingreppet, när man fått remiss för "fortsatt warfarin-behandling". AK-mottagningen/Vårdcentralen för polikliniska patienter Bekräftar mottagande av remiss. (Gäller alla remisser) Doserar warfarin inför operation/ingrepp. Initierar behandling med LMH inför operation/ingrepp, om så behövs. Ordinerar warfarin och LMH efter operationen/ingreppet, när man fått återkoppling om blödningsrisken genom remiss "efter poliklinisk operation/ingrepp", eller via telefonsamtal samma dag före kl I annat fall har PAL ansvar som för inneliggande patienter. Remiss för AVK-behandling finns som en mall i Cosmic med olika ärendetyper och som (reservrutin) digitala blanketter på LISA - Blanketter Remisser AVK-behandling Remisser Riktlinjer - medicinska Sida 2/5 3. Allmänheten

3 Skicka alltid via mall i Cosmic om det är möjligt Mall i Cosmic "fortsatt behandling" efter vårdtillfälle - en typ av ärende i mallen AVK-behandling " inför operation/ingrepp" -en typ av ärende i mallen AVK-behandling "efter poliklinisk operation/ingrepp" - en typ av ärende i mallen AVK-behandling Blankett på LISA Remiss för AVK-behandling (då patienten varit inneliggande) Remiss inför operation/ingrepp på AVK-behandlad patient Remiss efter poliklinisk operation/ingrepp på AVK-behandlad patient Riskkategorier Patienter med särskilt hög risk Patient som haft venös eller arteriell tromboembolism under de senaste 3 månaderna. För sådan patient bör operation undvikas om inte en synnerlig stark indikation finns. Högriskpatienter Patient med mekanisk hjärtklaffprotes. Patient med mitralisstenos och samtidigt förmaksflimmer. Patient med förmaksflimmer och tidigare emboli < 3 månader sedan. Patient, som oavsett diagnos, har ett terapeutiskt PK-intervall 2,5-3,5. Icke högriskpatienter är övriga patienter med warfarin-behandling. Handläggning av patienter inför planerade operationer/ingrepp Före operation eller diagnostiskt ingrepp PK kontrolleras 6-9 dagar före operationen/ingreppet. Inför operation/ingrepp med önskat PK 1,4 görs i normalfallet uppehåll med warfarin under 4-5 dagar. För patienter med en låg veckodos (< 10 mg) av warfarin görs uppehåll 5 dagar. Högriskpatienter påbörjar LMH-profylax (tabell nedan) efter 2 dagars uppehåll med warfarin. Dagen innan ingreppet ges hela dygnsdosen på morgonen för bronkoskopi och endoskopi med biopsi högrisk. (Minst 24 timmar före ingrepp) Icke-högriskpatienter ges LMH-profylax (tabell nedan) endast om PK ligger under patientens terapeutiska intervall vid kontrollen 6-9 dagar innan operationen/ingreppet. LMH får senast ges 12 timmar före operationen/ingreppet. För Arixtra, 24 timmar. 24 timmar gäller även LMH före bronkoskopi samt för endoskopi med biopsi högrisk. Operationsdagen PK kontrolleras. LMH-profylax ges tidigast 4-6 timmar efter avslutad operation och i normal dosering (Fragmin 5000 E resp Innohep 4500 E) efter godkännande av operatören. Om ingen blödningsrisk föreligger kan LMH ges omgående. Warfarin kan återinsättas på kvällen efter operationen/ingreppet efter godkännande av operatören. (Se förslag på återinsättande av warfarin i tabell) Riktlinjer - medicinska Sida 3/5 3. Allmänheten

4 Warfarin ges däremot inte till patienter med pågående epidural-anestesi. Vid polikliniskt ingrepp doseras warfarin och LMH av AK-mottagning/Vårdcentral efter att man fått återkoppling om blödningsrisk genom remiss "efter poliklinisk operation/ingrepp" eller via telefonsamtal samma dag före kl I annat fall ligger ansvaret på PAL. Alternativt lämnar AK-mottagningen ett förslag på dosering av warfarin och LMH för återinsättning och överlämnar åt operatören att avgöra om det är lämpligt. Efter operation/ingrepp Tilläggsbehandling med LMH till dess att PK nått terapeutiskt intervall. Gäller alla AVK-behandlade patienter om inte annat anges vid återkopplingen efter ingreppet. Vid polikliniskt ingrepp doseras warfarin och LMH av AK-mottagning/Vårdcentral efter att man fått återkoppling på hur det gått genom remiss "efter poliklinisk operation/ingrepp" eller via telefonsamtal samma dag före kl I annat fall ligger ansvaret på PAL. Alternativt lämnar AK-mottagningen ett förslag på dosering av warfarin och LMH för återinsättning och överlämnar åt operatören att avgöra om det är lämpligt. Dosering LMH-profylax Patient med särskilt hög risk LMH enligt särskild ordination Högriskpatient Innohep E x 2* Fragmin E x 2* Icke-högriskpatient Innohep E x 1 Fragmin E x 1 *) Om blödningsrisken är låg kan hela dygnsdosen ges vid ett och samma tillfälle eller ersättas med E x 1 Om patientens vikt är <60 kg kan dosreduktion av LMH övervägas Om PK 1,3 i mer än 6 dygn rekommenderas LMH i fulldos (Innohep 175E/ kg och dygn eller Fragmin 200 E/ kg och dygn) uppdelat på två doser. Vid nedsatt njurfunktion kreatinin-gfr <30 bör LMH-dosen reduceras med 25 % vid behandling >1 vecka. Vid längre tids LMH-behandling av patient med nedsatt njurfunktion kan behandlingen styras med hjälp av kontroller av anti-faktor Xa. (Analyseras på Klinisk kemi, US.) Förslag på insättande av warfarin efter operation/ingrepp (inkl LMH enligt ovan) Op-dagen Ingen/liten Dagen efter op blödningsrisk Andra dagen Aktuellt PK-INR <1,5 efter op Op-dagen Normal blödningsrisk Dagen efter op Aktuellt PK-INR <1,5 Andra dagen efter op 2 x ordinarie dos 1,5 x ordinarie dos PK-prov och dosering beroende på PK-INR ordinarie dos 1,5 x ordinarie dos PK-prov och dosering beroende på PK-INR Riktlinjer - medicinska Sida 4/5 3. Allmänheten

5 Handläggning av patienter inför akuta operationer/ingrepp Behandling inför operationer som behöver göras omedelbart och som kräver god hemostas (PK 1,4) Ge protrombinkomplex-koncentrat Ocplex/Confidex (10-30 E/kg). Den totala dosen behöver dock sällan överstiga 1500 E. Ge även Konakion 10 mg iv. Kontrollera PK. Om PK > 1,5 ges ytterligare Ocplex/Confidex 500 (-1000) E. Kontrollera PK igen. Om PK fortfarande är för högt kontaktas koagulationsjour (antingen Karolinska sjukhuset, Solna eller Universitetssjukhuset MAS, Malmö). Effekten av Ocplex/Confidex avtar sedan efter 6-8 timmar. Behandling inför operation som kan vänta 12 timmar Ge Konakion 2-10 mg iv, alternativt kan man ge samma mängd av injektionslösningen på en sockerbit per oralt. Vanligen räcker 2 mg för att minska ett PK 2,0-3,0 till under 1,5 på timmar. (En för hög dos av Konakion ger långdragna problem med titrering av warfarindosen.) Kontrollera PK, tidigast 10 tim efter injektionen. Komplettera vid behov omedelbart före operationen med Ocplex/Confidex alternativt plasma efter samråd med narkosläkare. Tomas Lindahl, professor, överläkare Klinisk kemi Diagnostikcentrum Anders Bergström, överläkare Kardiologkliniken, medicinskt ansvarig för AK-mott US Universitetssjukhuset i Linköping Mathz Vastesson, överläkare Medicinkliniken, medicinskt ansvarig för AK-mott ViN Vrinnevisjukhuset i Norrköping Sara Kinert och Iakovos Prousanidis, ST-läkare Medicinska specialistkliniken, medicinskt ansvariga för AK-mott LiM Lasarettet i Motala Rolf Hässler, specialistläkare Närsjukvården i Finspång, medicinskt ansvarig för AK-mott i Finspång Riktlinjer - medicinska Sida 5/5 3. Allmänheten