Klinikinstruktion gällande DVT- patienter på Akutmottagningen LSK

Transkript

1 Klinikinstruktion gällande DVT- patienter på Akutmottagningen LSK Utredningsgång vid misstänkt DVT, Förslaget baseras på Socialstyrelsens riktlinjer utfärdade 2004 samt riktlinjer från närsjukvården i centrala Östergötland. Vid misstänkt DVT görs primärt en klinisk sannolikhetsbedömning indelad i kategorierna låg eller måttlig/hög sannolikhet baserad på klinisk undersökning i kombination med ett poängbaserat system, Wells score (2003). 1. Patienter med kliniskt måttlig/hög sannolikhet (2 p eller mer enl Wells score) Remitteras i KundRad till röntgenavdelningen för ultraljudsundersökning (Ibland görs flebografi. Radiolog väljer metod) På röntgenremissen anges kortfattat relevanta uppgifter gällande, - Anamnes - Status inkl. fynd som föranlett Wells score-poängen - S-kreatinin (S-kreatinin analyserat de senaste två månaderna accepteras) - Eventuell kontraindikationer mot intravenös kontrast Röntgenavdelningen ringer till patienten och meddelar när denna kan komma Gravida eller nyligen förlösta kvinnor tillhör gruppen med hög sannolikhet oavsett Wells score 1a. Patienter som primärt sökt akutmottagningen: Efter kl. 20 utförs inte undersökning av ev. DVT på röntgen Patienten ges Inj. Innohep och kan återvända till hemmet Patienten undersöks på röntgenavdelningen följande dag Röntgenremissen skickas direkt och på remissen ska stå telefonnummer till patienten Sjuksköterska på röntgen meddelar tid till patienten följande dag 1b. Patienter som primärt sökt primärvården: Remitteras i KundRad till röntgenavdelningen för ultraljudsundersökning (Ibland görs flebografi, Radiolog väljer metod) Röntgenremissen fungerar även som remiss till Akutmottagningen om patienten behöver hänvisas dit efter undersökning på röntgen Röntgenavdelningen ringer och meddelar patienten tid för undersökning Om inget aktuellt S-Kreatinin finns tas ett nytt prov som skickas med patienten i skyddshylsa Patienten anmäler sig på Akutmottagningen och lämnar provet som förs skyndsamt till lab. Pat anmäler sig på röntgenavdelningen. Efter kl.19 (KAJ) får patienten Inj. Innohep och återgår till hemmet Patienten undersöks på röntgenavdelningen följande dag Sjuksköterska på röntgen meddelar tid till patienten följande dag

2 2. Patienter med kliniskt låg sannolikhet (Wells score <2p) d-dimer analyseras akut Om resultatet är normalt ska patienten inte utredas vidare radiologiskt. Behandlingskrävande DVT har uteslutits. 2a. Patient på Akutmottagningen: d-dimer kan analyseras direkt. Om d-dimer är förhöjt skickas remiss till röntgenavdelningen enligt ovan 2b. Patient i primärvården: Pat ska ha fått muntlig och skriftlig information i PV om att hon/han ska vänta på provsvar på akutmottagningen och att radiologisk undersökning endast blir aktuell om provsvaret är förhöjt Röntgenremiss skickas av PV i KundRad och i remissen anges att den endast gäller vid förhöjd d-dimer. Patienten går till akutmottagningen, lämnar, i PV taget blodprov, för analys av S- kreatinin och d-dimer Provsvar kontrolleras av sjuksköterska på akutmottagningen. Denna hänvisar patienten hem eller kontaktar röntgenavdelningen beroende av svarsresultatet Om d-dimer är negativt, hänvisas patienten hem utan åtgärd och tar de närmaste dagarna själv kontakt med sin vårdcentral för planering och ev. uppföljning Om d-dimer är förhöjt aktiveras röntgenremissen genom att ringa röntgenavdelningen, - före kl. 20 undersöks patienten på röntgen som ovan - efter kl. 20 görs ej DVT-undersökning på röntgen och patienten ges Inj. Innohep, detta ordineras av Medicinjour alt. Akutjour med förtur och patienten undersöks dagen därpå Sjuksköterska på röntgen meddelar tid till patienten följande dag Ssk på akutmottagningen gör en anteckning i Cosmic gällande provsvar och ev. hänvisning åter till PV

3 Bäste Waranpatient Du skall nu för en tid framåt behandlas med läkemedlet Waran. AVK-mottagningen inom hjärtsektionen på Länssjukhuset tar till en början hand om Din Warandosering. Vi kommer därför att kontakta Dig den första vardagen efter Ditt besök på Akutmottagningen. Om vi inte gör det RING oss! AVK mottagningen Länssjukhuset Kalmar Telefon Månd-torsd kl 08:00-11:00 och 14:00-15:00 Fred endast 08:00-11:00

4 Ny TROMBOS-patient! Namn Pers nr Telefon, ev. mobilnr och mailadress infört i Cosmic Ja Nej Sign. Waranbehandling fr.o.m. startdos infört i Cosmic! Sign. LMH t.o.m. eller till terapeutiskt PP! Recept minst för 5 dagar och 2-3 uttag. Fax (internt) till AVK-mottagningen Hjärtsektionen Kalmar.

5 Riktlinjer för behandling av patienter med djup ventrombos GÖRS AV LÄKARE: Skriver recept på Innohep och Waran Fyller i behandlingskortet för Waran Skriver remiss till strumpmottagningen för kompressionsstrumpa klass II Skickas via e-recept i Cosmic 5 st x flera uttag (räcker oftast inte med 5 sprutor) Ges till patienten SJUKSKÖTERSKA/ UNDERSKÖTERSKA Mät ut och ge patienten en knälång antitrombos strumpa/kompressionsklass I Ge patienten Waranbroschyr och Waranhalsband. Ge första ordinerade dosen Innohep Om patienten inte kan ge sig själv Innohepsprutor Finns i osterila förrådet Visa och lär patienten att ge sig sprutor själv Endast knälånga strumpor finns. Ska räcka även vid höga DVT om inte pat är mycket svullen. Kan då ev lindas. Muntlig information ger AVK mottagningen Om detta inte är möjligt: se nästa punkt Faxa meddelande till distriktssköterska om att patienten behöver hjälp Ge patienten lappen till AVK mottagningen med deras telefonnummer Faxa blad till AVK mottagningen med patientens namn/telefonnummer så tar de kontakt med patienten nästkommande vardag. Förtryckt blad OM AVK mott inte hör av sig nästkommande vardag, ska pat ringa, annars inte. Förtryck blad Faxnummer

6 AVK MOTTAGNINGEN Ringer upp patienten nästkommande vardag som faxet anländer Gör provtagningsunderlag och meddelar patienten när provet ska tas Inspektera faxen direkt på morgonen Ger Waran information Doserar Waran Kontakt med Primärvården vid ev övertag Hur länge skall patienten ha Waran?

7 Nedan följer utvalda delar av Socialstyrelsens kliniska riktlinjer för utredning av DVT: Diagnostisk rutin vid venös tromboembolism Följande beskriver i korthet den rekommenderade diagnostiska rutinen vid akut venös tromboembolism. Därefter följer flödesscheman (algoritmer) för de diagnostiska rutinerna. De diagnostiska rutinerna/algoritmerna vid DVT avser enbart förstagångstrombos i nedre extremiteterna. 1. Initialt utförs en klinisk sannolikhetsbedömning indelat i kategorierna låg eller måttlig hög sannolikhet baserad på empiri och/eller ett poängbaserat poängsystem (se nedan). 2. Ett D-dimertest av typ ELISA, automatiserade kvantitativa latexmetoder eller helblodsmetoder utförs på patienter med låg klinisk sannolikhet utan andra komplicerande sjukdomar eller graviditet. 3. Kombinationen låg klinisk sannolikhet och negativt D-dimertest utesluter behandlingskrävande venös tromboembolism varför utredningen kan avslutas. 4. Patienter med måttlig hög klinisk sannolikhet för VTE eller ett positivt D-dimertest samt gravida går vidare till bilddiagnostik, huvudsakligen ultraljud, datortomografi eller lungskintigrafi. 5. För korrekt val av bilddiagnostisk metod bör det på remissen anges klinisk sannolikhetsgrad, resultat av D-dimertest, och njurfunktion (vid tänkt jodkontrastundersökning hos potentiella riskpatienter). Vid misstanke på lungembolism bör det också framgå om det föreligger symtom/tecken på DVT samt uppgift om hjärt-lungfunktion. 6. Behandlingskrävande djup ventrombos kan uteslutas efter en normal ultraljudsundersökning omfattande hela benet eller om undersökningen endast avser proximala vener och kombineras med endera: a) negativt D-dimertest b) låg klinisk sannolikhet c) upprepad normal proximal ultraljudsundersökning efter 1 vecka. 7. Normal ultraljudsundersökning av proximala vener kombinerad med måttlig hög klinisk sannolikhet kräver vidare utredning med flebografi alternativt upprepad ultraljudsundersökning efter en vecka. Retrombos Diagnostiken av retrombos är vansklig oavsett metod. I första hand rekommenderas att man använder samma metod som vid föregående tillfälle då jämförelse mellan likartade undersökningar kan underlätta upptäckt av nytillkomna förändringar tydande på retrombos. Ofta kan undersökning med både ultraljud och flebografi bidra med information som kan vara vägledande. D-dimertest med negativt utfall torde vara ett värdefullt komplement för att utesluta retrombos. Akut djup ventrombos (enligt Wells et al Aktiv cancer (erhållit cancerbehandling inom senaste 6 mån eller erhåller palliativ behandling)

8 Paralys, pares eller nyligen gipsbehandling av nedre extremitet. Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor som krävt narkos eller regional anestesi. Ömhet/smärta längs de djupa venernas utbredning. Helbenssvullnad. Vadsvullnad > 3 cm jämfört med kontralaterala benet (mätt 10 cm nedom tuberositas tibiae) Pittingödem i det symtomatiska benet. Ytliga kollateralvener (ej varicer). Tidigare diagnostiserad DVT. Alternativ diagnos minst lika sannolik som trombos. 2p Låg sannolikhet < 2 poäng Hög sannolikhet > 2 poäng D-dimer Mätning av D-dimer bidrar enbart till att utesluta venös tromboembolism. Ett negativt test talar alltså emot venös tromboembolism medan ett positivt test är ospecifikt då det kan förekomma vid en rad sjukdomar förutom venös tromboembolism. Vid val av D-dimermetod bör man vara förtrogen med metodens prestanda och att den är dokumenterad på den population man avser. En negativ D-dimer kombinerad med låg klinisk sannolikhet för venös tromboembolism hos polikliniska patienter utan andra komplicerande sjukdomar eller graviditet utesluter med hög säkerhet behandlingskrävande venös tromboembolism. En negativ D-dimer kan också kombineras med en negativ proximal ultraljudsundersökning för att utesluta djup ventrombos. Införandet av dessa enkla metoder kan bespara samhället betydande kostnader och många patienter tidskrävande utredningar med bland annat kontrastmedelskrävande bildgivande metoder. D-dimer är inte användbar på patienter med komplicerande sjukdomar och graviditet på grund av alltför hög andel positiva test, vilket ändå leder till ytterligare utredning med bilddiagnostiska metoder.

9 Diagnostik av akut djup ventrombos (ej recidiv). Baserat på klinisk sannolikhetsbedömning, D-dimertest och bilddiagnostik. D-dimertest förutsätter polikliniska patienter, avsaknad av vissa samtidiga sjukdomar/tillstånd (t.ex. malignitet, infektiösa/inflammatoriska tillstånd, trauma, kirurgi, hög ålder, graviditet eller symtom >1 v) och är till störst nytta vid låg klinisk sannolikhet Flödesschema DVT Låg klinisk sannorlikhet Wells score < 2 poäng Måttlig-hög klinisk sannorlikhet Wells score > 2 poäng D-Dimer D-Dimer (om utfört) Negativt Positivt Negativt Positivt Hem av ssk akuten Proximalt ultraljud Proximalt ultraljud Negativt Hem från rtg, tar kontakt med sin HC Positivt Akuten Enl PM Om negativt: Utvidgat ultraljud, flebografi eller upprepat proximalt ultraljud om 1 vecka Positivt Akuten enl PM Hem från rtg, tar kontakt med sin HC