!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Kliniska!råd!vid!kirurgi!och! blödning!under!behandling! med!perorala! trombocythämmare!!!!!

Transkript

1 Kliniskarådvidkirurgioch blödningunderbehandling medperorala trombocythämmare RådenomtrombocythämmarbehandlingärframtagnapåuppdragavSvenskaCardiologföreningenochSvenska SällskapetförTrombosochHemostas.

2 2 Förankringsprocess Programmetharskickatspåremisstillföljandespecialistföreningar isverigeförattdeskullehamöjlighetattlämnasinasynpunkter: Akutsjukvård.Allmänmedicin.AnestesiFochintensivvård.Gastroenterologi.Hematologi. Internmedicin.Kardiologi.Kirurgi.Kliniskkemi.Kärlkirurgi.Neurologi.Neurokirurgi. Njurmedicin.Obstetrikochgynekologi.Onkologi.Ortopedi.Plastikkirurgi. Thoraxkirurgi.Transfusionsmedicin.Urologi.ÖronFnäsaFhals. EnarbetsgruppunderledningavOscarBraunhararbetatmed rekommendationernaiprogrammet.detvetenskapligaunderlagetför rekommendationernabyggerpådestudiersomärpresenterade,klinisk erfarenhetochkonsensusdiskussioner. Imångaavdebeskrivnasituationernafinnsingatydliga studierattbaserarådpå. AstraZenecahargettettmindreekonomisktbidragför möjliggöraarbetsgruppensslutförandeavdessakliniskaråd. AstraZenecaharintepånågotsettdeltagitiellervarit involveratiframtagandetavdettadokument

3 REGISTER4 BAKGRUND) 4 FÖRKORTNINGAR)OCH)LÄKEMEDELSNAMN) 5 ALLMÄN)INFORMATION)TROMBOCYTHÄMMARE) 6 NUVARANDE)INDIKATIONER)OCH)BEHANDLINGSTIDER) 8 KIRURGI) 11 ANESTESI) 15 MINDRE)KIRURGI/TANDLÄKARINGREPP) 16 OLIKA)MEDICINSKA)ÅTGÄRDER) 17 NEUROLOGI/STROKE/HJÄRNBLÖDNING) 20 BLÖDNING/RISK)FÖR)BLÖDNING) 22 TROMBOCYTFUNKTIONSMÄTNING) 24 ARBETSGRUPP) 25 REFERENSER)

4 Bakgrund4 Idekliniskasituationersombeskrivsärrådenframtagnautifrånpresenteradestudier,bedömningoch rådfrånusfoodanddrugadministration(fda)ocheuropeanmedicalagency(ema).kliniskerfarenhet ochkonsensusdiskussioneriarbetsgruppeninkluderandekonsultationavkollegorbådeinomlandetoch utomlands,harocksåutgjortunderlagförrekommendationerna. Fåavdessakliniskasituationerärutvärderadeistudieprogrammenmenärvanligairutinsjukvården. Rekommendationernaärskrivnakortfattatförattdeenkeltskallkunnaanvändasikliniskpraxis. Referenslistaninnehållertillgängligbakgrundsdokumentation.Dokumentetochrekommendationerna kommerregelbundetattuppdaterasnärnyinformationframkommer. Idokumentetharvedertagnaförkortningaranvänts. Rådenidettadokumenttäckerinvanligakliniskasituationer.Förkompletteranderådochfrågor rekommenderaskontaktmednågonavkoagulationsjourerna.förkontaktuppgiftersenedan: SkånesUniversitetssjukhus/Malmö040F331000vxl,begärKoagulationsjouren SahlgrenskaUniversitetssjukhuset/Göteborg031F ,vxlbegärKoagulationsjouren KarolinskaSjukhuset/Stockholm08F vxlbegärKoagulationsjouren 4

5 Förkortningar4och4läkemedelsnamn4 Förkortningar:4 LMH lågmolekylärtheparin DAPT dualantiplatelettherapy,dubbeltrombocythämmandebehandlingmedasa+adp receptorhämmare ICP intracranialpressure BMS baremetalstent,dvsstentsomärickeläkemedelsbärande DES drugelutingstent,dvsläkmedelsbärandestentsomutsöndrartillväxthämmandemedel VKA vitaminkantagonister,isverigewarfarin(undantagsvisphenprocoumon) Läkemedel4 Generiskt4namn:4 ASA(acetylsalicylsyra) klopidogrel prasugrel tikagrelor cilostazol dipyridamol desmopressin tranexamsyra vitamink1 PCC(protrombinkomplexkoncentrat) Handelsnamn:4 Trombyl Plavix,Grepid,Cloriocard Efient Brilique Pletal Persantin,Diprasorin,AsasantinRetard Octostim Cyklokapron,CykloFf,Tranon Konakion Ocplex,Confidex 5

6 Allmän4information4trombocythämmare4 Trombocyterkanaktiverasavenmängdolikastimuli.Förattenstabilhemostatiskpluggskabildas behövertrombocytaktiveringenförstärkasgenoms.k.positivafeedbackloopar.enklinisktviktig förstärkningsmekanismäromvandlingenavarakidonsyratilltromboxansomfrisättsochaktiverar trombocytenviaspecifikareceptorer.dennaprocessärberoendeavenzymetcyklooxygenasf1(coxf1) vilkethämmasirreversibeltavacetylsalicylsyra(asa).enannanklinisktviktigförstärkningsmekanismär frisättandetavadenosinfdifosfat(adp)somfinnsitrombocytensgranulae.adpkanisinturaktivera trombocytenviabindningtilladpfreceptorer.dessahämmasirreversibeltavtienopyridiner(klopidogrel ochprasugrel)ellerreversibeltavläkemedelsomtikagrelor. Dipyridamolärdelsenfosfodiesterashämmare,delsenadenosinåterupptagshämmare,därbåda effekternakanbidratilltrombocythämning.cilostazolärenreversibelselektivfosfodiesterasf3 hämmaredäreffektenpåtrombocytenmedierasviaenökningavintracellulärtcyklisktadenosinf monofosfat(camp). Trombocyternaharenlivslängdicirkulationenpåmellan5F9dagar.Detinnebärattcirka15%av trombocyternaomsättsdagligen. 6

7 ASA klopidogrel prasugrel tikagrelor dipyridamol cilostazol Biotillgänglighet 70% 50% 80% 36% 70% Intekänt Tidtillmaxplasmakoncentration 120minuter 45minuter 30minuter 90minuter 120G180minuter 120minuter Gradavtrombocythämning + +/ (+) (+) Halveringstidavaktivmetabolit 2G4timmar 1G2timmar 2timmar 7G9timmar 3timmar 11G13timmar Typavhämning irreversibel irreversibel irreversibel reversibel reversibel reversibel Influensavgenetik G +++ G G G G Tidtill100%återhämtningav trombocytfunktionen* 7G9dagar 7G9dagar 7G9dagar 5dagar 1G2dagar 4G6dagar Tidtillminst50%återhämtning avtrombocytfunktionen* 4dagar 5dagar 7dagar 3dagar 1dag 2dagar Antidot(specifik) Finnsej Finnsej Finnsej Finnsej Finnsej Finnsej Reverseringaveffekt Desmopressin/ TrombocytG koncentrat TrombocytG koncentrat TrombocytG koncentrat *OBStidsangivelsernahärärejrekommenderadtidförutsättninginföroperationochingrepp. TrombocytG koncentrat TrombocytG koncentratkan övervägas TrombocytG koncentratkan övervägas

8 Nuvarande)indikationer)och)behandlingstider) ) Beskrivning*av*hur*trombocythämning*används*idag.* Enkel)behandling)med)trombocythämmare)() ASAanvändsivissafallsomprimärprofylaxhospatientermedmultiplariskfaktorerförhjärt: kärlsjukdom,mendokumentationenförprimärprofylatiskbehandlingärbegränsad.förpatientermed etableradstabilkranskärlssjukdomoch/ellerefterhjärtinfarktelleraterosklerotiskischemiskstroke rekommenderasvanligen livslångbehandling.vidintoleransmotasaanvändsvanligenklopidogrel. I)detta)dokument)utgör)således)enkel)trombocythämning)behandling)med)enbart)ASA)eller) klopidogrel.) Dubbelbehandling)med)trombocythämmare,)s.k.)(dual)antiplatelet)therapy))) Dubbeltrombocythämning,ASAplusADP:receptorhämmare,användsefterstentinplantationi kranskärl,ochivissafallefterstentikarotiderellerintrakraniellaartärer,samtefterakutkoronart syndrom.behandlingstidenslängdvarierarmellanolikacentra. EfterAKSrekommenderasemellertidettårsbehandlingmeddubbeltrombocythämningenligt internationellstandardoavsettintervention.förpatientermedstabilanginapectorissomgenomgått kranskärlsinterventionochbehandlatsmedetticke:läkemedelbärandestent(bms)rekommenderas dubbeltrombocythämning.behandlingsdurationminstfyraveckormenvanligtvislängre.omett läkemedelsbärandestent(des)implanteratsrekommenderasminstsexmånadersbehandlingmed dubbeltrombocythämning,vanligtvislängre. Peroral)antikoagulantia)i)kombination)med)trombocythämmare,) trippelbehandling ) Med trippelbehandling avseslängretidsbehandlingmedenkombinationavperoralt antikoagulantium(vanligenwarfarin)ochdubbeltrombocythämning.indikationenärvanligennyligen genomgångetaksochsamtidigtförmaksflimmer,vänsterkammartromb,mekaniskhjärtklaffeller pågåendebehandlingpgavenöstromboemboli.riskenförblödningärkraftigtökadvid trippelbehandling.isyfteattminskablödningsriskenharkombinationenwarfarin+clopidogrelutanasa testats.dennakombinationförefallergelikartatskyddmotischemiskahändelsermenminskarrisken förblödning.vissacentraanvänderocksåkombinationenwarfarinochendasttikagreloridessafall. Generelltgälleratthållatidenmedkombinationsbehandlingmedpotenttrombocythämningoch warfarinsåkortsommöjligt(helstbaraenmånad)dålångtidsbehandlingmedperoralt antikoagulantiumkombineratmedtrombocythämmareinnebärenklartökadblödningsriskför patienten. Erfarenhetenavbehandlingmednyaantikoagulantia(NOAK)ikombinationmeddubbel trombocythämningärmycketbegränsad,menkanisärskildafallanvändas. Allapatientersombehandlasmedperoraltantikoagulantiumikombinationmedtrombocythämmande behandlingskallföljaspåspecialintresseradmottagning,ochbörregelbundetkontrolleras. Behandlingstidenslängdskalldokumenterasochefterföljas.

9 Behandling)med)dipyridamol)och)cilostazol) Dipyridamolanvändsivissafallvidsekundärpreventionavischemiskstrokeochtransitoriska ischemiskaattackerochkombinerasidessafallmedasa.cilostazolärindiceratförattförbättra gångsträckanhospatientermedsvårclaudicatiointermittens. 9

10 Behandlingsprinciper)vid)blödning Detfinnsingaspecifikaantidotersomkanreverseraeffektenavtrombocythämmare.Förattåterfå intakttrombocytfunktionefterbehandlingmeddeirreversiblaperoralahämmarna(asa,klopidogrel ochprasugrel)måstemanväntatillsheladencirkulerandepoolenavtrombocyternyproducerats.detta tarvanligtvis7:10dagar.förtikagrelor,somärenreversibelhämmare,måstemanväntatills läkemedletelimineratsuriplasma. DesmopressinökarendotelfrisättningavfaktorVIIIochvonWillebrandsfaktorochkanöka trombocyternasadhesivitet.medletharsåledesingendokumenteradspecifikfarmakologiskeffektpå trombocyter.desmopressinmotverkardenblödningsframkallandeeffektenavasa,medaneffektenpå trombocytfunktionunderadp:receptorhämmandebehandlingärsämredokumenterad. Transfusionmedtrombocytkoncentratärenospecifikterapisomkananvändasförattreversera effektenavtrombocythämmare.sålängedetfinnsmodersubstanselleraktivametaboliteravde trombocythämmandeläkemedlenkvaricirkulationenkandessaförväntashaeffektochsannolikt hämmaävendetransfunderadetrombocyterna,medsämrehemostatiskeffektsomföljd. Tranexamsyraärettfibrinolyshämmandemedel.Dettakangespåvidaindikationervidblödningenligt nedan.dockundantagetmakroskopiskhematurioch/ellerisambandmedstörreurologiskkirurgipga riskförbildningavurinvägskoagelmedurinretention. Vidblödningunderbehandlingmedwarfarinellerannatanti:vitaminKläkemedel,bör protrombinkomplexkoncentrat,pcc,gesvidakutasituationerföratterhållamomentan blödningsstillandeeffekt.specifikreverseringfåsgenomtillförselavvitamink.dennaeffektinträder dockförstefterfleratimmarochnårmaximumefter1:2dygn. 10

11 Kirurgi) A.Singelbehandling EnkelbehandlingmedASA,börsomregelejsättasutförekirurgiskaingreppmedundantagförintrakraniella ingrepp,operationiögatsbakrekammareochvidvissaformeravurologiskkirurgi,särskiltomfattandeprostata. Avseendeenkelbehandlingmedclopidogrelgällersammarekommendationer.Observeraattomindikationenför trombocythämmandebehandlingärstarkbördiskussionmellanberördaspecialisterförasochbeslutbaseraspå envinst:riskanalys. Enkelbehandlingmedprasugrelellertikagrelorförekommervanligenej.Omsåärfalletbörkoagulationskonsult ellermotsvarandekontaktasinförföreståendeingrepp,dådessamedelharenkraftigaretrombocythämmande effektänasaochclopidogrel,ochrekommendationeravseendeenkeltrombocythämmandebehandlingenligt nedanejsäkertärtillämpliga.) B.DAPT Klinisksituation Rekommendation 1 Akutkirurgi 1. KontrolleraPK(INR),APTT,trombocyteroch Hb. 2. Klargörnärsenastedosav trombocythämmaregavs* 3. Getranexamsyra10mg/kgi.v. 4. Övervägattgedesmopressin0,3μg/kgi.v. 5. Getrombocyttransfusionvidkliniskt signifikantblödning.sämreeffektomaktivt läkemedelfinnsicirkulationen. Doseringsförslag:2enheterompågående behandling.kanupprepasvidbehov. Återinsätttrombocythämmarepostoperativtsnarast möjligt.ev.asaochlmhinitialtpostoperativt. UndvikLMH/heparinikombinationmedDAPT. 11

12 2 Halvakutkirurgi 1. Operationenbörskjutasuppsålängedetär försvarligtmedhänsyntillriskenförtrombos respektiveblödning. 2. KontrolleraPK(INR),APTT,trombocyterochHb. 3. Klargörnärsenastedosavtrombocythämmare gavs* 4. Operationenbörskjutasuppsålängedetär försvarligt,cirka15%nyatrombocyterbildas perdygn 5. Getranexamsyra10mg/kgi.v 6. Övervägattgedesmopressin0,3μg/kgi.v 7. Getrombocyttransfusionvidkliniskt signifikantblödning.sämreeffektomaktivt läkemedelfinnsicirkulationen. Doseringsförslag:2enheterompågående behandling.kanupprepasvidbehov. Återinsätttrombocythämmarepostoperativtsnarast möjligt.ev.asaochlmhinitialt.undviklmh/heparin ikombinationmeddapt. 3 Elektivkirurgi Elektivkirurgibörommöjligtskjutasupptillsden planeradeperiodenfördubbeltrombocythämningär över.omdettaejärmöjligtbördetisamrådmed kardiologbeslutasomhurbehandlingenmed trombocythämmareskallhanteras.imångafallkandet varalämpligtattfortsättamedasa. OmADP:receptorhämmandemedelskallutsättasbör dettaskeienlighetmedgällandeguidelines. Utsättningstidföreoperation: klopidogrel5dagar prasugrel7dagar tikagrelor5dagar *)uppgiftomtidpunktförintagavsenastedosäravvärdedågradavtrombocythämmandeeffekt och/ellerförväntadeffektavtrombocythämmandemedelpåtransfunderadetrombocyterkan estimerasfråndennainformation(setabell1). ) C.Trippelbehandling Klinisksituation Rekommendation 12

13 1 Akutkirurgi 1. KontrolleraPK(INR),APTT,Kreatinin, trombocyterochhb. 2. ReverserawarfarineffektenmedPCCsamtge vitamink1i.v. 3. Klargörnärsenastedosav trombocythämmaregavs 4. Getranexamsyra10mg/kgi.v 5. Övervägattgedesmopressin0,3μg/kgi.v 6. Getrombocyttransfusionvidkliniskt signifikantblödning.sämreeffektomaktivt läkemedelfinnsicirkulationen. Doseringsförslag:2enheterompågående behandling.kanupprepasvidbehov. Återinsätttrombocythämmarepostoperativtsnarast möjligt.evasaochlmhinitialt.undviklmh/heparini kombinationmeddapt. 2 Halvakutkirurgi 1. KontrolleraPK(INR),APTT,Kreatinin,trombocyter ochhb. 2. GevitaminK1i.v.,kontrolleraomPK(INR) 3. OperationenbörhelstskjutasupptillsPK(INR)är acceptabelt 4. Klargörnärsenastedosavtrombocythämmare gavs 5. Getranexamsyra10mg/kgi.v 6. Övervägattgedesmopressin0,3μg/kgi.v 7. Getrombocyttransfusionvidklinisktsignifikant blödning.sämreeffektomaktivtläkemedel finnsicirkulationen.doseringsförslag:2enheter ompågåendebehandling.kanupprepasvid behov. Återinsätttrombocythämmarepostoperativtsnarast möjligt.evasaochlmhinitialt.undviklmh/heparini kombinationmeddapt. 13

14 3 Elektivkirurgi Elektivkirurgibörommöjligtskjutasupptillsden planeradeperiodenförtrippelbehandlingäröver.om dettaejärmöjligtbörmantillfälligtsättautwarfarinoch fortsättamedasasamteftersamrådmedkardiologsätta ut: klopidogrel5dagar prasugrel7dagar tikagrelor5dagar warfarinutsättesenligtgängserutiner innanoperation. 14

15 Anestesi) 7 8 Klinisksituation Regionalanestesi Spinal/epiduralanestesi Rekommendation Ingenåtgärd.) ) Sekirurgi.) Sekirurgi. Ingenåtgärd.) ) Sekirurgi.) Sekirurgi. 15

16 16 Mindre)kirurgi/tandläkaringrepp) Klinisksituation Rekommendation 9 Skopiermedellerutanbiopsi Ingenåtgärd Utanbiopsi,ingenåtgärd Medbiopsi,sättutclopidogrelochtikagrelor5dagar ochprasugrel7dagarföreingreppet Uppehållmedwarfarininföringreppetenligtsedvanliga rutiner.trombocythämningavbrytssomovan(. ERCP högrisk:ingrepp,somdapt/trippelbehandling medbiopsi 10 Punktioner/hudbiopsier/i.m. /i.a.centralvenkateter (CVK),PortaCathinläggning Ingenåtgärd Ingenåtgärd. Uppehållmedwarfarininföringreppetenligtsedvanliga rutiner.trombocythämningavbrytssomovan( 11 Tandstenochliknandeingrepp Ingenåtgärd Ingenåtgärd Uppehållmedwarfarininföringreppetenligtsedvanliga rutiner.trombocythämningenligtovan.) 12 Störretandingrepp(inkl tandextraktioner) Sekirurgi.

17 17 Olika)medicinska)åtgärder) Klinisksituation Rekommendation 13 Akupunktur Ingenåtgärd Utförej Utförej 14 Angiografi Ingenåtgärd Ingenåtgärd.Radialisaccess rekommenderas IngenåtgärdomPKterapeutiskt. Radialisaccessrekommenderas 15 Botox:eller hyaluronsyreinjektioner Ingenåtgärd Utförej Utförej 16 Cristabiopsi Ingenåtgärd Utförejellersekirurgi. Utförejellersekirurgi. 17 Delhudstransplantation Ingenåtgärd Utförejellersekirurgi. Utförejellersekirurgi. 18 ECT(Elektrokonvulsivbehandling) Ingenåtgärd Undvikommöjligt Utförej 19 EMG Ingenåtgärd Undvikommöjligt Utförej

18 18 20 Hjärtkateterisering Ingenåtgärd Ingenåtgärd Uppehållmedwarfarininföringreppet enligtsedvanligarutiner 21 Hudexcision Ingenåtgärd Utförej Utförej 22 Kataraktoperation Ingenåtgärd Ingenåtgärd Uppehållmedwarfarininföringreppet enligtsedvanligarutiner 23 Leverbiopsi/Njurbiopsi Ingenåtgärd Utförejellerseelektivkirurgi. Utförejellerseelektivkirurgi. 24 Lumbalpunktion Ingenåtgärd Utförejellerseelektivkirurgi. Utförejellerseelektivkirurgi. 25 Pacemakerdosa,event:recorder Ingenåtgärd Diskussionmedoperatören Omklinisktindiceratuppehållmed warfarininföringreppetenligtsedvanliga rutiner 26 Pleuratappning Ingenåtgärd Undvikommöjligt Omklinisktindiceratuppehållmed warfarininföringreppetenligtsedvanliga rutiner

19 27 28 Prostatabiopsi Tatuering Ingenåtgärd Utförej Utförej Ingenåtgärd Utförej Utförej 29 TransesophagealtEKG/ultraljud Ingenåtgärd Ingenåtgärd IngenåtgärdomPKärterapeutiskt. 30 Vagel:eller ögonlocksoperation Ingenåtgärd Utförej Utförej 19

20 Neurologi/Stroke/Hjärnblödning) 34 Klinisksituation Emboliskischemiskstroke Rekommendation Övervägattmätatrombocythämningsgraden förattseompatientertarsinaläkemedelsom förskrivet. 35 Trombolysvidakut ischemiskstroke Ingenåtgärd ) DAPT KombinationenASA+klopidogrelförefaller ökariskenförblödningisambandmed trombolysnågot.vadgällermerpotenta trombocythämmarefinnsingensäker dokumentationmensannoliktär blödningsriskenytterligareökad. OBSIngastudierfinnssomstödjertrombolys underpågåendedapt.indikationför trombolysbörvägasmotriskförblödning. Finnsmöjlighettillkateterinterventionbör dettaövervägasiställetförtrombolys. Avståtrombolysvidpågående trippelbehandlingochterapeutisktpk OBSFinnsmöjlighettillkateterintervention kandettaövervägas. 20

21 36 Intrakraniellblödning och)dapt 1. Bedömingavblödningsriski förhållandetillnärsistadosen trombocythämmaretogs 2. Getranexamsyra10mg/kgi.v 3. Övervägattgedesmopressin0,3μg/kg i.v(obsriskförökaticp) 4. Getrombocyttransfusion.Sämreeffekt omaktivtläkemedelfinnsi cirkulationen.doseringsförslag:2:4 enheter.kanupprepasvidbehov. 5. Kontaktmedkoagulationsexpertom ovanståendebehandlingejgettavsedd effekt. 6. ReverserawarfarineffektenmedPCC samtgevitamink1i.v. 7. Klargörnärsenastedosav trombocythämmaregavs 8. Getranexamsyrai.v.10mg/kgi.v 9. Övervägattgedesmopressini.v.0,3 μg/kgi.v(obsriskförökaticp) 10. Getrombocyttransfusion.Sämreeffekt omaktivtläkemedelfinnsi cirkulationen.doseringsförslag:2:4 enheter.kanupprepasvidbehov. 11. Kontaktmedkoagulationsexpertom ovanståendebehandlingejgettavsedd effekt. 21

22 Blödning/risk)för)blödning)) VidkliniksomvidsvårövreGI:blödningövervägakut/subakutgastroskopimedkirurgiskåtgärd (clips,instillationavvasokonstringerandemedeletc). 37 Klinisksituation Akutallvarligblödning Rekommendation och) 1. TagHb,trombocyter,APTTochPK(INR), fibrinogen,övrigprovtagningefterlokalrutin. Väntaintepåprovsvarvidurakutsituation, utanageraenlnedan. 2. Gedesmopressin0,3μg/kgi.v(OBSVid intrakraniellblödningvarobservantpåicp) 3. Getranexamsyra10mg/kgi.v. 4. Getrombocyttransfusion.Sämreeffektom aktivtläkemedelfinnsicirkulationen. Doseringsförslag:2:4enheter.Kan upprepasefter3h. 5. Tidigkontaktmedblodcentral) ) 1. TagHb,trombocyter,APTTochPK(INR), fibrinogen,övrigprovtagningefterlokalrutin. Väntaintepåprovsvarvidurakutsituation. 2. ReverserawarfarineffektenmedPCCsamtge vitamink1i.v. 3. Gedesmopressin0,3μg/kgi.v(OBSVid intrakraniellblödningvarobservantpåicp) 4. Getranexamsyra10mg/kgi.v 5. Getrombocyttransfusion.Sämreeffektom aktivtläkemedelfinnsicirkulationen. Doseringsförslag:2:4enheter.Kanupprepas efter3h. 6. Tidigkontaktmedblodcentral. 38 Mindreblödningfrånställen somlättkanblodstillasmeka: niskttypmindrenäsblödning (slutarmedt.exkompression inomnågraminuter),sårskada ellerenstakatillfälleavblodi urin. och) Ingenåtgärd) Ingenåtgärd) 22

23 39 42 Anemi Kraftigttraumamothuvud, störremuskelgruppmedrisk förkompartmentsyndrom, thoraxellerbuk och) Ingenåtgärd ) Stoppawarfarinbehandlingenmenbehåll trombocythämmarna.omstark warfarinindikationgekortverkandelmh(från profylaktiskdostillterapeutiskdosberoendepå situationen). Vidmeromfattandeanemiseringöverväg handläggningsompunkt37) Singelbehandling,)och)trippelbehandling) Patientenbörgenomgåläkarundersökning. Övervägrtgus. Överväguppehållmedbehandlingen. 23

24 Trombocytfunktionsmätning) Anamnesochstatusgerinformationompatientensmedicineringmedförökadblödningsbenägenheteller inte.blödningstidsbestämninggerintetillförlitliginformation.detfinnsettflertalolika trombocytmätningsmetodertillgängliga.deflestakräverenrättsåomfattandeinsatsfrånlaboratoriet.det ärstorvariationmellandeolikametodernaochingenmetodärvalideradförbedömningavblödningsriski sambandmedbehandlingmedtrombocythämmandeläkemedel.demetodersomfinnstillgängligaärbl.a. VerifyNow,Multiplate,PlateletWorks ochpltvasp/p2y12(biocytex). 24

25 Arbetsgrupp) Sammankallande)/)Ordförande)i)arbetsgruppen) OscarBraun,AvdelningenförKardiologi,SkånesUniversitetssjukhusLund Arbetsgruppen)har)bestått)av:) : DavidErlinge,Professor,AvdelningenförKardiologi,SkånesUniversitetssjukhusLund : HåkanWallén,Docent,KardiologenDanderydsSjukhus : OscarBraunAvdelningenförKardiologi,SkånesUniversitetssjukhusLund : AndersJeppsson, Professor,Thoraxkirurgi.SahlgrenskaUniversitetssjukhuset,Göteborg : PeterJSvensson,Professor,KoagulationsklinikenSkånesUniversitetssjukhusMalmö : AndersSjälanderÖverläkare,Docent,Umeåuniversitet,Medicinkliniken,Sundsvallssjukhus 25

26 Referenser) Authors/TaskForceMembersetal.,2011.ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromes inpatientspresentingwithoutpersistentst:segmentelevation:thetaskforceforthemanagementof acutecoronarysyndromes(acs)inpatientspresentingwithoutpersistentst:segmentelevationofthe EuropeanSocietyofCardiology(ESC).European)heart)journal,32(23),pp DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanAssociationforPercutaneousCardiovascular Interventions(EAPCI)etal.,2010.Guidelinesonmyocardialrevascularization:TheTaskForceon MyocardialRevascularizationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAssociation forcardio:thoracicsurgery(eacts).european)heart)journal,31(20),pp Korte,W.etal.,2011.Peri:operativemanagementofantiplatelettherapyinpatientswithcoronaryartery disease:jointpositionpaperbymembersoftheworkinggrouponperioperativehaemostasisofthe SocietyonThrombosisandHaemostasisResearch(GTH),theworkinggrouponPerioperative CoagulationoftheAustrianSocietyforAnesthesiology,ResuscitationandIntensiveCare(ÖGARI)and theworkinggroupthrombosisoftheeuropeansocietyforcardiology(esc).inthrombosisand haemostasis.pp Steg,P.G.etal.,2012.ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatients presentingwithst:segmentelevation.european)heart). TheEuropeanMedicinesAgencySummaryofProductCharacteristicsforBrilique TheEuropeanMedicinesAgencySummaryofProductCharacteristicsforEffient TheEuropeanMedicinesAgencySummaryofProductCharacteristicsforPlavix 26