UpDate akut blödning. Mårten Söderberg SVK 2015

Transkript

1 UpDate akut blödning Mårten Söderberg SVK 2015

2 Bakgrund, Blödningssymtom Vid uppträder vid störningar i hemostasen: primär hemostas plasmakoagulation fibrinolys Orsakas av medfödda och/eller förvärvade defekter Blödningssymtom är vanligt förekommande, behöver inte alltid utredas Anamnesen avgörande. Laboratorieundersökningar är komplement. 2

3 Bakgrund, Blödningssymtom Störningar i trombocytfunktionen är vanligast, de flesta förvärvade. Defekter i plasmakoagulationen är ofta medfödda och ärftliga, men kan också vara förvärvade i samband med t ex: Leversjukdom och Antikoagulantiabehandling Disseminerad intravasal koagulation (DIC) är en komplex störning i hemostasen med konsumtion av olika koagulationsfaktorer och blödningstendens. 3

4 Anamnes väsentlig Ärftlighet är en viktig faktor, ev släktutredning övervägas. Blödningar från slemhinnor, muskler och leder, ev blödningar vid operation, förlossning, och tandingrepp. Individer med blödningsrubbningar har oftast flera symtom och vid enbart lokal blödning ska lokal orsak misstänkas i första hand. Vid blödarsjuka ses ofta ledblödningar Läkemedel påverkar: Trombocytfunktionen (ex ASA, klopidogrel, ticagrelor, NSAID) Plasmakoagulationen (ex warfarin, LMH, NOAK) Naturmedel, t ex Ginkgo 4

5 Undersökning, statusfynd Vid rubbningar i den primära hemostasen är petekier och slemhinneblödningar vanligast, men vid svårare störningar kan även andra blödningar ses. Större blåmärken/ecchymoser misstanke på störning i plasmakoagulationen. Annan förklaring möjlig? Misshandel? Intox, Överdos, ackumulering av läkemedel? Lever, mjälte och lymfkörtlar bör palperas 5

6 Laboratorieutredning Blodstatus med Hb, LPK, B-celler (diff), TPK, ska analyseras för att hitta/utesluta anemi, trombocytopeni och malign blodsjukdom. APTt (aktiverad partiell tromboplastintid, anges i sekunder) mäter koagulationsfaktorerna II, V, VIII, IX, X, XI, XII (men inte VII o XIII) >150 sek orsakas i princip alltid av heparin, faktor XII- eller fibrinogenbrist. LMH ger obetydlig ökning. Hemofili (brist på fviii el fix) och andra medfödda koagulationsdefekter ger APTT sek. NOAK, ffa dabigatran och rivaroxaban kan ge förlängd APTt Det finns olika APTt-reagens vilket gör att resultaten mellan olika laboratorier är svåra att jämföra. Lupus antikoagulans ger ofta förlängd APTt men orsakar inte blödningar utan ökar trombosrisken. 6

7 Laboratorieutredning PK(INR) mäter de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II, VII och X. Vid brist på en eller flera av dessa ökar INR. Isolerad brist (kan mätas med specifika faktoraktivitet) beror oftast på medfödd rubbning. Sänkt aktivitet (förhöjt PK-INR) av flera faktorer beror på: Antikoagulantia (anti-vitamin-k-behandling, warfarin) K-vitaminbrist Leversjukdom Malabsoprtion DIC, dissiminerad intravasal koagulation 7

8 Laboratorieutredning Blödningstiden har låg sensitivitet och specificitet och rekommenderas inte för utvärdering av den primära hemostasen. Mer specifika tester av trombocyternas förmåga till adhesion och aggregation krävs och dessa finns tillgängliga på speciallaboratorier. 8

9 Trombocytopeni TPK < 50 Blödningsrisk vid trauma Kontakta hematolog vid TPK <50 utan säker förklaring TPK <30 eller blödningar Akutfall TPK < 20 Risk för spontan blödning

10 Trombocytopeni, låga TPK Orsaker Minskad produktion vid benmärgssjukdom Läkemedel (cytostatika vanligast!) Alkohol vanligt! Autoimmunt ökad destruktion, t ex ITP, SLE, HIV Ickeimmunologiskt hypersplenism, UFH/LMH, DIC Akuta prover Blodstatus, CRP, PK, APT-tid, blodgruppering, elektrolyter

11 Diagnostik vid isolerad trombocytopeni Konfirmera trombocytopenin med manuell granskning och uteslut pseudotrombocytopeni Vitamin B 12 och folat Elektrolyter, S-kreatinin Leverprover, S-elfores Thyreoideaprover Hepatit A, B och C samt HIV Autoimmun screening inklusive ANA Graviditetstest Överväg H. pylori-diagnostik, benmärgsprov, antifosfolipidantikroppar, von Willebrands sjukdom 11

12 Utredning - trombocytopeni Vid isolerad trombocytopeni utan påverkan på de övriga hemostasproverna ska utredningen kompletteras. Pseudotrombocytopeni kan ses när trombocytantalet bestämts i ett EDTA-innehållande provrör. EDTA aggregera trombocyterna i analysapparaten och ge falskt låga värden. Detta uppstår inte i citratrör. Huvudsyftet med övrig provtagning är att utesluta andra orsaker till trombocytopenin. 12

13 ITP autoimmun trombocytopeni ITP är vanligaste orsaken till trc peni. Vid ITP svarar 80% på kortison, ge 2 mg/kg/d (Deltison) i urakuta fall ges iv gammaglobulin. Trc transfusion (1 E filtrerade trc) ges endast vid allvarlig blödning. Många får recidiv under nedtrappning, vid TPK >50 liten risk för blödning. Andrahandsbehandling: splenectomi, >60% botas

14 Heparininducerad Trombocytopeni HIT finns i 2 former, typ I och II. Orsaken till HIT typ I är oklar, man ser en lindrig trombocytopeni utan kliniska problem. HIT typ II orsakas av antikroppar (IgG) mot trombocytfaktor 4 (TF4), som binder TF4 i närvaro av heparin och aktiverar trombocyterna. TPK sjunker till <50, c:a 5-10 dar efter heparin och trombosrisken (venös och arteriell) är stor. Vid tidigare behandling med heparin kan reaktionen ses inom något dygn. Risken är högre med UFH än LMH. Sannolikheten för HIT räknas ut via 4T -score, antikroppar tas. Vid HIT ska heparin sättas ut och ev annat antikoagulanta ges, t.ex. fondaparinux eller NOAK. 14

15 Diagnostik av och sannolikhet för heparininducerad trombocytopeni (HIT) enligt Fyra T Fyra T score 2 poäng 1 poäng 0 poäng Trombocytopeni > 50% trombocytfall till 20 x 10 9 /L 30 50% trombocytfall eller en nivå mellan 10 och 19 x 10 9 /L < 30% trombocytfall eller en nivå < 10 x 10 9 /L Tidsintervall (dag 0 motsvarar första dosen Heparin/LMH) 5 10 dagar eller 1 dag vid tidigare exponering för heparin inom 30 dagar > 10 dagar eller oklart tids intervall eller < 1 dag vid tidigare exponering för heparin för dagar sedan < 5 dagar utan tidigare exponering för heparin Trombos eller annan förändring Verifierad ny trombos eller hudnekros eller akut systemreaktion efter Ofraktionerat heparinn Intravenöst Progressiv eller återkommande trombos eller misstänkt men ej verifierad trombos eller rodnad hudförändring Ingen Trombocytopeni av annan orsak Ingen annan uppenbar orsak Möjlig annan orsak Klarlagd annan orsak 15

16 Behandling - HIT Behandla blödningar och grundåkomman. Specifik behandling kan ges i syfte för att minska destruktionen eller öka produktionen av trombocyter. Blödningssymtom är sällsynta vid TPK >50x10 9 /L och svårare blödningar uppkommer vanligen först vid TPK< 10 20x10 9 /L. Risken för blödning är generellt sett större vid hög ålder. Tranexamsyra hämmar fibrinolysen och kan oavsett orsak till trombocytopenin minska blödningsbenägenheten från t ex slemhinnor. 16

17 Vitamin K-brist Orsakar brist på koagulationsfaktorerna II, VII, IX, X och koagulationshämmarna protein C samt protein S, vilka samtliga är beroende av vitamin K för att karboxyleras och kunna binda kalcium och därmed vara aktiva i koagulationsmekanismen. PK(INR) stiger, i svåra fall även APTt. Brist på vitamin K kan föreligga i nyföddhetsperioden samt vid olika sjukdomstillstånd, ex celiaki, samt vid nutritionsbrist. Konakion (Vitamin K) kan ges po eller iv. Effekt uppnås efter h. Vid malabsorption ges Konakion iv pga dåligt upptag oralt. Vid blödningstendens ska man undvika intramuskulär injektion pga risk för muskelblödningar. Protrombinkomplexkoncentrat ges vid allvarliga blödningar, som kräver omedelbar behandling. PKK innehåller de vitamin K-beroende koagulationsfaktorerna, ex på PKK; Ocplex, Confidex Plasma är mindre effektivt och ska i allmänhet inte användas. 17

18 Massiv blödning Större blödning som kräver trsf av > 4 E /tim, där man måste ersätta stora mängder av blodvolymen, mm Säkerställ anamnes, status och lab prover, korstest mm Behandlingsprinciper Håll pt varm, smärtfri och lugn Försök få EVF >30 Behandla acidos, hypercalcemi, infektioner 18

19 Massiv blödning Behandlingmål EVF > 30 PK/INR < 1,5 Fibrinogen > 1 g/l TPK > 50 x 10 9 /L APTt < sek Behandling Trombocyt-transfusion NovoSeven (rfviia) Plasma (?) Fibrinogen (Haemocomplettan) 2 E till vuxen 100 µg/kg 10 ml/kg 2-4 g 19

20 Faktorer som påverkar warfarin Aptit Nedsatt födointag ger högre PK Dosbehovet ökar ofta vid utskrivning pga bättre aptit Kost Allsidig kost rekommenderas Normalt K-vitaminintag underlättar behandlingen Alkohol Måttligt intag kan ge lägre PK Högt intag ger ökad känslighet och högre PK Högt intag av ffa sprit kan ge esofaguserosioner Ålder Högre ålder ger ökad känslighet

21 Faktorer som påverkar warfarin Andra sjukdomar Bl a hypertoni, stroke, njursvikt, IHD/CHD, försämrad leverfunktion, blödningsrisk, magtarmsjukdom, immobilisering, nedsatt fysisk aktivitet, infektioner Compliance glömd tablett, demens, psykisk sjukdom, missbruk kan påverka PK FÖR BÄSTA EFFEKT Klar indikation, motiverad patient, säker provtagning och ordination, helst endast 1 dr/ssk, hög tillgänglighet

22 Interaktioner med warfarin Alkohol och läkemedel Ökat vitamin K intag ex spenat, surkål, broccoli, jordgubbar Diarré, tablettslarv Ökad fysisk aktivitet Infektion med feber Sängläge, inaktivitet Minskat födointag Försämrad leverfunktion Parenteral nutrition lång tid PK(INR) el

23 Interaktioner med warfarin Antibiotika (aciklovir, dikloxacillin, Ekvacillin, Heracillin) PK(INR) Antiepileptika (karbamazepin) Cytostatika (metothrexate: Imurel) Sömnmedel (Stilnoct) Naturmedel (Johannesört, KanJang)

24 Interaktioner med warfarin Antibiotika (metronidazol, Diflucan, norfloxacin, Bactrim, erytromycin) Analgetika (dextropopoxifen, ASA, naproxen, paracetamol, tramadol) PK(INR) Antiepileptika (fenytoin: Fenantoin) Cytostatika (tamoxifen: Nolvadex) Naturmedel (GingkoBiloba, Curbicin)

25 Blödning pga antikoagulantia Waran/warfarinbehandling är vanligt, flera hundra tusen i Sverige tar orla antikoagulantia, även dubbel- och trippelbehandling är ganska vanligt. Halv miljon tar ASA. Blödningsrisken vid warfarinbehandling stiger med åren, kumulativt samt vid t ex: Dålig kontroll av PK, patient och blodtryck Höga HAS-BLED-score Höga HEMORR 2 AGHES-score Alkohol, droger, höga doser NSAID Dåligt skött diabetes Degenerativ hjärnsjukdom, demens Stor fallrisk Spridd cancer Malnutriton, anorexi, fasta, mm 25

26 Blödning pga antikoagulantia Behandlingsprincip Försök få ned PK(INR) till < 1.5, oavsett indikation Läkemedel K-vitamin 10 mg i v, kan upprepas, effekt efter 2-6 tim, max tim Protrombinkomplex (PKK, ex Ocplex), E iv (eller E/kg) 26

27 Man 82 år Waranbehandlad pga FF upptäckt i samband med vård på kardiologen pga hjärtsvikt för bara några v sedan. Hittad av hustrun medvetslös kl 08, slapp höger sida, talar ej, in akut kl 14 DT visar stor intrakraniell blödning vä hemisfär. PK 3,6, reverseras med K-vitamin och Ocplex till 1,5 på någon timme Avlider dag 3

28 Riskfaktorer för blödning vid warfarinbehandling H Hepatic or renal failure 1p 28 E Ethanol abuse 1p M Malignancy 1p O Older age, > 75 y or dementia 1p R Reduced thrombocytes, trombocytopeni 1p R 2 Re-bleeding, previous ICH 2p H Hypertension 1p A Anemia 1p G Genetic factors 1p E Excessive risk for falling 1p S Stroke 1p Risk för blödning: 0 p 1,9%, 5 p 12,3%

29 H 29 HASBLED-score, riskfaktorer för blödning vid warfarinbehandling Hypertoni, SBP > 160 mm Hg A Abnormal lever- eller njurfunktion, ASAT/ALAT > 3, egfr < 30 (50?) S B L E D Stroke Blödning Labila PK-värden Elderly, äldre >75 år Droger, inkl alkohol och NSAID > 3 p ÖKAD BLÖDNINGSRISK, iaktta försiktighet

30 Antidot vid blödning pga NOAK Behandlingsprincip Alla NOAK har kort halveringstid, tag PK/APTT, TPK, Hb, kontroll av andra läkemedel, blodtryck!, mm samt ev s-konc: dabigatran koncentration P, eller hemoclot apixaban P, apixaban anti Xa P rivaroxaban P, rivaroxaban anti Xa - P Läkemedel Idarucizumab (Praxbind) godkänt i USA, på gång 2016 Andexanet (Annexa?) antidot mot faktor Xa, fasiii studie, på gång 2017 (?) 30

31 Riskfaktorer för blödning/trombos med Waran Hög risk Intrakraniell blödning GI-blödning Dåligt kontrollerad hypertoni Degenerativ hjärnsjukdom Uremi Alkoholism Blödningssjukdomar Trombocytopeni (<75x10 9 /L) Demens, fallrisk Ökad risk Leversjukdom Njursjukdom Ischemisk stroke Hög ålder Polyfamaci Kombination med ASA m fl Patientinformation Specialutbildad personal Påverkbara faktorer Bra uppföljning Tillgänglighet Regelbundna kontroller av PK, bltr och patient!

32 Läkemedel vid blödningstillstånd Läkemedel Mekanism Indikation Kommentar Desmopressin Vasopressin (Octostim, Minirin) Frisättning av endogen fviii och vwf Stimulerar trombocytadhesivitet vws typ 1 Lindrig hemofili A Trombocytdysfunktion Antidiuretisk effekt. Särskild varsamhet hos små barn. Tranexamsyra (Cyklokapron, Cyklo-F, Tranon) Fibrinolyshämmare Slemhinneblödningar Ortopedisk- och gynekologisk kirurgi Tandextraktioner Kontraindicerat vid makroskopisk hematuri Dosreduktion vid förhöjt kreatinin Vitamin K (Konakion Novum) Vitamin K-substitution Antidot till warfarin Vitamin K-brist Reversering av warfarineffekt Långsam ökning av vitamin K-beroende faktorer 32

33 Läkemedel vid blödningstillstånd Läkemedel Mekanism Indikation Kommentar PCC, Protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex, Confidex) Substitution med vitamin K-beroende koagulationsfaktorer (II, VII, IX och X) Snabb reversering av warfarineffekt Blödning vid leversvikt Reversering av NOAK Omedelbar men relativt kortvarig effekt Dos E/kg fviii-koncentrat (Kogenate, Octanate, Immunate) Substitution med koagulationsfaktor VIII Hemofili A vwf/fviiikoncentrat (Haemate, Wilate) Substitution med von Willebrandfaktor och fviii von Willebrands sjukdom fix-koncentrat (Nanofix, Immunine) Substitution med koagulationsfaktor IX Hemofili B 33

34 Läkemedel vid blödningstillstånd Läkemedel Mekanism Indikation Kommentar Aktiverat protrombinkomplexkoncentrat (Feiba) Aktiverade vitamin K- beroende koagulationsfaktorer aktiverar koagulationen Akuta blödningar hos pt med ak mot fviii Reversering av NOAK Bypassing agent rfviia-koncentrat (NovoSeven) Aktiverat rekombinant fvii aktiverar koagulationen Akuta blödningar hos pt med ak mot fviii eller fix Glanzmanns trombasteni Bypassing agent Reversering av NOAK 34

35 SAMMANFATTNING Icketraumatiska blödningar är vanliga. Allt måste inte utredas anamnes väsentligt! Läkemedel vanligt Antitrombotika/antikoagulantia Alkohol vanlig orsak! Man kommer långt med: blodstatus, PK, APTtid Vi blödning inför op/undersökn: tag TPK, PK, APTtid Antidoter vid antikoagulantia på gång! 35