Koagulation och Antikoagulantia

Transkript

1 Koagulation och Antikoagulantia Apotekarprogrammet ht 2015 Michael Winder Sektionen för farmakologi Göteborgs universitet

2 Definitioner Koagulation: Antikoagulantia:

3 Blodproppar Trombos = Embolus =

4 Hemostas - blodstillning Hemostas sker ständigt i kroppen Behövs när skador uppkommer i kroppen Behövs för att man inte ska förblöda Störningar i hemostasen kan leda till: Ökad proppbildning Ökad blödning Både ökad blödning och ökad proppbildning

5 Trombocyten =Blodplätt Bildas från megakaryocyten i benmärgen Saknar cellkärna Innehåller ämnen som leder till aktivering av koagulationskaskaden Lever i ca 10 dagar

6

7

8 Koagulationsprocessen i bild

9 Koagulationsprocessen 1 1) Skada på kärlväggen tissue factor frisätts 2) Trombocyter ansamlas vid skadan och täpper igen hålet instabil trombocytplugg + Kärlet drar ihop sig kring kärlskadan + Koagulationsfaktorer aktiveras fibrin bildas

10 Koagulationsprocessen 2 3) Trombocyter + fibrin drar sig samman och bildar en stabil struktur 4) Kärlväggskadan kan repareras 5) Fibrinolys (fibrinet spjälkas) 6) Ev. invasion av fibroblaster

11

12

13 What causes blood to coagulate?

14 Ökad proppbildning APC-resistens Mutation i faktor V Leder till att protein C inte kan inaktivera faktor V Leder till ökad proppbildning Heterozygot form (15-20 % av svenska befolkningen): 5-10 ggr ökad risk för venös trombos Homozygot form (0,2 % av den svenska befolkningen): ggr ökad risk för venös trombos

15 Ökad blödning Hemofili A (brist på FVIII): klassisk blödarsjuka (80 %) Hemofili B (brist på FIX; 20 %) Hemofili C (brist på FXI; ovanlig) von Willebrands sjukdom (brist på vwf; ovanlig) Vitamin K-brist Trombocytopeni (brist på trombocyter)

16 Vem behandlas med antikoagulantia? Efter hjärtinfarkt Förmaksflimmer Djup ventrombos Lungembolism Hjärninfarkt Hjärtklaffproteser Operationer (främst postop.) Olika koagulationsrubbningar

17 Djup ventrombos Djup ventrombos (DVT) drabbar personer/år i Sverige Proppen sitter ofta i vaden eller i låret Delar av proppen kan slitas loss och en bit av proppen kan förflyttas i den venösa blodströmmen (emboli) Den allvarligaste risken är att den fastnar i lungan (lungemboli)

18 Lungemboli 4000 diagnosticeras varje år i Sverige 1000 dör (stort mörkertal) DVT och lungemboli kan bero på koagulationsdefekter (exv APCresistens)

19 Antikoagulantia Varför ska man kunna detta? Uppskattningsvis medicinerar 5-10 % av befolkningen med trombosförebyggande medel Många äldre står på dessa mediciner efter olika sjukdomar de drabbats av Viktigt att veta ur interaktionssynpunkt

20 Hemostasen styrs av: 1) kärlväggens endotelceller 2) trombocyter 3) blodflöde 4) koagulationsfaktorer i blodet

21

22 1. Hämning av trombocyternas aggregation - Acetylsalicylsyra (lågdos) Säljs som bl a Trombyl COX-hämmare Leder till bl a hämning av TXA 2 vilket leder till minskad trombocytaggregation och minskad vasokonstriktion

23

24

25 Acetylsalicylsyra Hur kan det ge någon positiv effekt?

26 ASA-indikationer och biverkningar Indikationer: Profylax mot hjärtinfarkt Angina pectoris (kärlkramp) Efter cerebrovaskulär sjukdom Biverkningar: Ökad blödningsbenägenhet Dyspepsi (besvär från magtrakten) Astma

27 ADP-receptor antagonister Säljs bl.a. som Plavix eller Brilique Försämrar trombocyternas aggregation Indikationer: liknande ASA, men 2:a handsprep.

28

29 2. Antivitamin K-medel Warfarin, Waran Hämmar syntes av vitamin K-beroende koagulationsfaktorer (protrombin, FVII, FIX och FX) Ger defekta koagulationsfaktorer som inte kan interagera med trombocytytan Effekten kommer efter 4-5 dagar

30 Warfarin Lång halveringstid (36 h) % proteinbundet Många interaktioner Passerar BBB och placenta

31 Warfarin-indikationer Akut ventrombos Lungemboli Ventrombosprofylax Kroniskt förmaksflimmer Hjärtinfarkt Stroke

32 Warfarin-biverkningar Blödningar Ska inte ges till gravida (risk för blödningar och missbildningar hos foster) Antidot: K-vitamin (Konakion Novum)

33

34 3. Hämning av koagulationsfaktorer - Heparin och lågmolekylärt heparin Förstärker effekten av Antitrombin III Antitrombin III hämmar trombin, FIX, FX, FXI och FXII Antitrombin III binder trombin irreversibelt och båda inaktiveras Hindrar trombosen/embolin att bygga på sig

35 Heparin Heparin administreras ffa intravenöst via infusion Passerar inte BBB eller placenta

36 Indikationer Behandling av icke-akut trombos och lungemboli = där trombolytisk eller kirurgisk behandling ej är nödvändig/möjlig Trombos- och lungemboliprofylax postop., preop. och vid kirurgiska ingrepp

37 Lågmolekylärt heparin (LMWH) (Fragmin, Innohep ) Fördelar: kan tas subkutant av patienten själv, och effekten har längre duration Används många gånger i samband med DVT/lungemboli tills warfarin har fått sin effekt

38 NOAC - Selektiva koagulationsfaktorhämmare Finns ett flertal t.ex Pradaxa (dabigatran) trombin Xarelto (rivaroxaban) Faktor Xa Eliquis (apixaban) Faktor Xa Egenskaper jmf med Waran: Lika god effekt Lägre risk för hjärnblödning, ökade GI-biverkningar Inga antidoter men det är på gång Dyrare lm, billigare vård 2015: förstahandspreparat för de som ej kan/bör medicineras med Waran, i övrigt 2:a-handsprep

39 Biverkningar Blödningar (ffa hjärnblödning) GI-biverkningar Överkänslighetsreaktioner Osteoporos (heparin)

40

41 4. Stimulering av fibrinolysen- Trombolytika Används endast vid akuta tillstånd Löser upp proppen genom att stimulera fibrinolysen Ex: Alteplas (Actilyse ) Indikationer: Hjärtinfarkt, färsk venös och arteriell trombos, lungemboli, stroke?

42

43 Biverkningar Blödningar ffa hjärnblödning Överkänslighetsreaktioner