Antikoagulantia PÅL/2011

Transkript

1 Antikoagulantia PÅL/2011

2 Antikoagulantia Medel som hindrar att blodet levrar sig (koagulerar)

3 Antikoagulantia 5-10 % av befolkningen medicinerar med trombocythämmande medel som trombosförebyggande Många äldre står på dessa mediciner efter olika sjukdomar de drabbats av Viktigt att veta om patienten har antikoagulantia som personal inom hälso- och sjukvården

4 Blodproppar Trombos = bildning el. förekomst av blodpropp Embolus = pl. emboli lossliten blodpropp som vandrat och fastnat och täpper till ett blodkärl

5 Vem behandlas med antikoagulantia? Efter hjärtinfarkt Förmaksflimmer Djup ventrombos Lungembolism Hjärninfarkt Hjärtklaffproteser Olika koagulationsrubbningar

6

7 Hemostas Steg 1: vasokonstriktion (kärlsammandragning) Steg 2: Trombocytplugg instabil struktur Steg 3: Fibrin clot (koagel) stabil struktur Steg 4: Fibrinolys -upplösning av koagel

8 Hemostas 1) trombocyter 2) koagulationsfaktorer i blodet 3) kärlväggens endotelceller 4) blodflöde

9 Tre viktiga faktorer för trombosbildning är: Skador på kärlväggen Långsamt blodflöde Rubbningar i koagulation eller fibrinolys Exempel på förvärvade predisponerande faktorer Kirurgi, immobilisering, trauma, graviditet. 9

10 Vid den primära hemostasen kommer en trombocytplugg att bildas inom några minuter. Med plasmakoagulation menas att det bildas ett fibrinnät som stabiliserar trombocytpluggen. och fibrinolysen i sin tur hindrar tillväxt och löser så småningom upp blodproppen. 10

11

12 Försvar vid kärlskada 1) Kärlkontraktion 2) Aktivering av trombocyter 3) Aktivering av koagulationskaskaden Aktivering av trombocyter och koagulationskaskaden koagel bildas Överaktivering av trombocyter och koagulationskaskaden blodpropp, trombos bildas 12

13 Arteriell trombosbildning Uppkommer genom att trombocyter fastnar på skadat kärlendotel (sprickor i aterosklerotiska plack) pga åderförkalkning (åderförkalkning uppstår i artärer); trombocyterna aktiveras och bildar aggregat = trombocytplugg. koagulationsfaktorer binder till de aktiverade trombocyterna, fibrin bildas som förstärker trombocytpluggen Består av mycket trombocyter och lite fibrin Förebyggs/behandlas ofta med trombocythämmare 13

14 Antitrombotiska läkemedel Man delar in antitrombotiska läkemedel i tre typer: Koagulationshämmande medel Trombocythämmande medel Fibrinolytiska medel 14

15

16 1. Hämning av trombocyterna: acetylsalicylsyra Säljs som bl a Trombyl COX-hämmare Leder till bl a minskad produktion av TXA 2 minskad trombocytaggregation och minskad vasokontriktion Även minskad inflammation

17 Acetylsalicylsyra Trombocytens produktion av TXA 2 hämmas hela trombocytens livslängd upp till (7-10 dagar) Endotelceller kan producera nytt COX och Endotelceller kan producera nytt COX och kan producera nytt PGI 2 (hämmar aggregation)

18 ASA-indikationer och biverkningar Indikationer: Profylax mot hjärtinfarkt Angina pectoris (kärlkramp) Efter cerebrovaskulär sjukdom Biverkningar: Ökad blödningsbenägenhet Dyspepsi (besvär från magtrakten) Astma

19 Säljs som Plavix 2.Clopidogrel Modifierar ADP-receptorn irreversibelt Förhindrar trombocyternas aggregation Indikationer: liknande ASA, även efter ballongvidgning Biverkningar: Dyspepsi och blödning Neutropeni, trombocytopeni Full effekt efter 3-8 dagar additivt till ASA. Blödningstid normaliseras på en vecka.

20 3. GPIIb/GPIIareceptorantagonister Abciximab antikropp Tirofiban icke-peptidantagonist Eptifibatid peptidantagonist Administrering: Intravenöst Indikationer: Perkutan coronar intervention (PCI), ges tillsammans med heparin. Kontraindikationer: Patient med oral antikoagulationsbehandling Biverkningar: Blödning; Abciximab risk trombocytopeni pga antigent (kan bara ges en gång) 20

21 4. Hämning av adenosinupptag och fosfodiesteras Dipyridamol Verkningsmekanism: Hämmar fosfodiesteras ==> Ökar plasmanivån av adenosin ==> Motverkar trombocytaggregering. Indikation: Cerebrovaskulär sjukdom (ej övertygande för kardiovaskulär sjukdom). Biverkningar: Huvudvärk 21

22 Dipyridamol Dipyridamol verkar trombocythämmande genom att hämma nedbrytningen av intracellulära budbärare (cgmp och camp) vilka motverkar trombocytaktivering, och genom att hämma upptaget av den endogena trombocythämmaren adenosin i röda blodkroppar. Dipyridamol normaliserar trombocyternas överlevnadstid vid tillstånd förenade med ökad trombocytkonsumtion. men påverkar ej blödningstiden och synes ej ge någon påtagligt ökad blödningsrisk. Medlet har vasodilaterande effekter och kan framkalla hypotension, Andra biverkningar är huvudvärk, illamående, och diarré 22

23 Dipyridamol och ASA i kombination har en bättre effekt än ASA och dipyridamol i monoterapi, Medlet är förstahandsval vid behandling av sekundär profylaktisk stroke. 23

24

25 Antivitamin K-medel Warfarin, Waran Hämmar syntes av vitamin K-beroende koagulationsfaktorer (protrombin, FVII, FIX och FX, protein S och protein C) Bildning av defekta koagulationsfaktorer som inte kan interagera med trombocytytan Effekten kommer efter 4-5 dagar

26 Warfarin Akut ventrombos lungemboli Ventrombosprofylax kroniskt förmaksflimmer,hjärtinfarkt lång halveringstid (36 h),många interaktioner Passerar BBB Blödningarö Ska inte ges till gravida (risk för blödningar och missbildningar hos foster) Antidot: K-vitamin (Konakion )

27 Djup ventrombos och lungemboli Djup ventrombos (DVT) drabbar 8000 personer/år i Sverige Proppen sitter ofta i vaden eller i låret Den kan bygga på sig Delar av proppen kan slitas loss och en bit av proppen kan förflyttas i den venösa blodströmmen (emboli) Den allvarligaste risken är att den fastnar i lungan (lungemboli)

28

29 Hämning av koagulationsfaktorerna- Heparin och lågmolekylärt heparin Förstärker effekten av Antitrombin III Antitrombin III hämmar trombin, F X, F IX, FXI och FXII,Antitrombin III binder trombin irreversibelt och båda inaktiveras, indirekt verkande koagulationshämmare. Hindrar trombosen/embolin att bygga på sig Heparin administreras ffa intravenöst i infusion Passerar inte BBB eller placenta Behandling av trombos och lungemboli där trombolytisk eller kirurgisk behandling ej är aktuell Trombos- och lungemboliprofylax vid kirurgiska ingrepp

30 Lågmolekylärt heparin (LMWH) Fördel: kan tas subcutant av patienten själv Används många gånger i samband med DVT/lungemboli tills warfarin har fått sin effekt

31 Biverkningar Blödningar Trombocytopeni (autoimmun) Överkänslighetsreaktioner mot heparin Osteoporos (heparin)

32 Koagulationshämmande medel 1. Ofraktionerad heparin (UFH): Ger omedelbar effekt. Ges intravenöst. T½ är ca 1 h. Behandlingseffekten kontrolleras genom att kontrollera APT-tiden (in vitro aktiverad plasmatrombin tid, ett koagulationstest). 2. Lågmolekylära hepariner (LMWH): Mindre heparinmolekyler som mer specifikt hämmar faktor Xa (hämningen på trombin är mindre). T½ är 3-4 h vilket gör att patienten bara behöver 1-2 subkutana injektioner per dag. Behandlingseffekten behöver inte övervakas lika noggrant som med UFH. 32

33 Hepariner Båda typerna elimineras via njurarna och kan ges till gravida/ammande patienter. Indikationer: Djup venös trombos, lungemboli, ventrombosprofylax, hjärtinfarkt, extracorporeal cirkulation (vid hjärtkärlkirurgi och hemodialys), gravida med trombosbenägenhet. Kontraindikationer: Överkänslighet mot heparin, pågående blödning, hemorragisk stroke, blödningsrubbningar. Biverkningar: Läkemedelsinducerad blödning: Avsluta behandling. Administrera antidot (Protaminsulfat). Heparininducerad trombocytopeni (HIT): Immunologisk komplikation som uppstår 5-10 veckor efter behandlingsstart. Vanligare vid UFH än LMWH. Osteoporos 33

34

35 4. Stimulering av fibrinolysen- Trombolytika Används endast vid akuta tillstånd Löser upp proppen Stimulerar fibrinolysen Ex: streptokinas (Streptase ), Alteplas (Actilyse ) Indikationer: Hjärtinfarkt, färsk venös och arteriell trombos, lungemboli

36

37 Fibrinolys När kärlskadan läkts löses koaglet upp genom att plasminogen (inaktivt protein)klyvs till plasmin (aktivt protein) m h a plasminogenaktivator från bl a endotelceller Plasmin bryter sönder fibrintrådarna och koaglet löses upp, 37

38 Fibrinolytiska medel Indikationer: Akut hjärtinfarkt för att minska infarktens omfattning. Viktigt med tidigt ingripande. Artärtrombos Akut massiv ventrombos Akut massivt lungemboli Akut ischemisk stroke (<3 timmar efter symptomdebut; efter att intrakraniella blödningar 38 uteslutits)

39 Fibrinolytiska medel Kontraindikationer: Trauma (< 10 dagar sedan), nyligen opererad, okontrollerad hypertoni, tidigare hemorragisk stroke, aktiv blödning t ex ulcus. Biverkningar: Blödningar, hypotension, bradykardi. överkänslighetsreaktion. 39

40 Fibrinolytiska medel Streptokinas från betahemolytiska streptokocker (Streptase) Alteplas (Actilys) 1 bolusdos + dropp Rekombinant tpa som binder till plasminogen som då får plasminaktivitet. Reteplas (Rapilysin) 2 bolusdoser, kan ges i ambulans 40

41 Läkemedel vid blödningar Tranexamsyra (CyklokapronR) (Desmopressin (OctostimR), ADHanalog I högre styrka än vad som behövs för att bara minska urinmängder) 41

42 Tranexamsyra (CyklokapronR) Hämmar plasminogens aktivering till plasmin. Minskad fibrinolys ger minskad blödningsrisk och lättare att stoppa blödning 42

43 Biverkningar Blödningar Överkänslighetsreaktioner (streptokinas)