KLOKA LISTAN Expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Hälsosamma levnadsvanor Övervikt är en riskfaktor för insjuknande i venös tromboembolism (VTE) och ökar också risken för återinsjuknande efter VTE Immobilisering är också en riskfaktor för insjuknande i VTE

3 Förtydligande i Kloka Listan under VTE-kapitlet med nya behandlingsrubriker Profylax i samband med kirurgi och vid immobilisering vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik Behandling vid okomplicerad VTE vid komplicerad VTE, VTE på ovanlig lokalisation, svår koagulationsrubbning, ökad risk för slemhinneblödningar, uttalad nedsatt njurfunktion eller behov av samtidig trombocythämning vid cancerassocierad VTE

4 Venös tromboembolisk sjukdom Profylax 1(2) - i samband med kirurgi och vid immobilisering LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep OBS! Beakta alltid blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion.

5 Venös tromboembolisk sjukdom Profylax 2(2) - vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis OBS! Beakta alltid blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion.

6 Behandling av venös trombos och lungemboli I väntan på diagnostik är det viktigt att initiera behandling, lämpligen med lågmolekylärt heparin. Efter akut venös trombos eller akut lungemboli rekommenderas ett uppföljande läkarbesök inom tre månader för utvärdering av antikoagulantiabehandling och ställningstagande till kompletterande utredning samt behandlingstidens längd. En redan välfungerande antikoagulantiabehandling behöver inte bytas.

7 Nya antikoagulantia - karakteristika Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Warfarin (Waran) Prodrug Ja Nej Nej Nej Nej FXa-hämmare Nej Ja Ja Ja Nej Trombinhämmare Ja Nej Nej Nej Nej Biotillgänglighet 6 Mer än 80 % Mer än 50 % 45 % 100 % Tid till peak (timmar) Halveringstid (timmar) Renal utsöndring (%) , Antidot Ja Nej Nej Nej Ja

8 Behandling: - vid okomplicerad VTE I första hand DIREKTVERKANDE FAKTOR XA-HÄMMARE apixaban Eliquis I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa OBS! Beakta alltid blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion.

9 Behandling: - vid komplicerad venös trombos och lungemboli - Vid komplicerad VTE, VTE på ovanlig lokalisation, svår koagulationsrubbning, ökad risk för slemhinneblödningar, uttalad nedsatt njurfunktion eller behov av samtidig trombocythämning ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin tinzaparin Fragmin Innohep OBS! Beakta alltid blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion.

10 Behandling: - vid cancerassocierad VTE LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin tinzaparin Fragmin Innohep OBS! Beakta alltid blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion.

11 2016 års rekommendation med två lågmolekylära heparinpreparat kvarstår Motivering: Dalteparin (Fragmin) och tinzaparin (Innohep) har en dokumenterad god effekt och gynnsam biverkningsprofil både vid profylax och behandling av djup ventrombos och lungemboli. Vid behandling av djup ventrombos och lungemboli ska preparaten doseras efter vikt och med hänsyn till njurfunktion.

12 FXa-hämmare Varför rekommenderar vi apixaban (Eliquis)? Har visat jämförbar effekt med lågmolekylärt heparin (och med övriga NOAK) som trombosprofylax vid elektiv ortopedisk kirurgi och vid behandling av venös trombos. Dokumentation finns för långtidsbehandling med reducerad dos apixaban (Eliquis 2,5 mg x 2) efter 6-12 månaders behandling av DVT/LE och är ett värdefullt tillskott till den kliniska vardagen. Byte från rivaroxaban till apixaban innebär att sammantaget rekommenderas färre NOAK preparat på Kloka Listan vilket bör förenkla handhavandet inom både primärvård och specialiserad vård. Nuvarande erfarenhet av NOAK är så pass stor att dessa läkemedel kan rekommenderas som baspreparat vid både profylaxbehandling, vid elektiv ortopedisk kirurgi och behandling av VTE.

13 Typ av antikoagulantia vid nyinsättning av behandling vid VTE (warfarin, dabigatran, rivaroxaban och apixaban) 2011/ / Statistik framtagen av Tomas Forslund,Utvecklingsavdelningen, HSF Warfarin Apixaban Rivaroxaban Dabigatran

14 apixaban (Eliquis) indikationer, doser och kostnader vid/för VTE Indikation Dos Kostnad * Profylax efter operation av höft och knäledsplastik Initial behandling av DVT och LE första 7 dagarna Behandling av DVT och LE efter 7 dagar Sekundärprofylax vid recidiverande DVT och LE efter avslutad initial (6-12 mån) behandling 2,5 mg x 2 20,80 kr (3 mån-behandling, 168 tabletter) 21,80 kr (1 mån-behandling, 56 tablettar) 24,80 kr (10 dagar-behandling, 20 tabletter) 10 mg x 2 41,60 kr (om frp 168 tabletter) 47,10 kr (om frp 28 tabletter) 5 mg x 2 20,80 kr (om frp 168 tabletter) 2,5 mg x 2 20,80 kr (om frp 168 tabletter) Dosreduktion till 2,5 mg vid ålder 80 år, kroppsvikt 60 kg eller S-kreatinin 1,5 mg/dl (133 µmol/l) * Enligt Fass jan 2017

15 Sammanfattning av profylaxstudierna vid ortopedisk kirurgi med apixaban Studie Advance 3 (höft) (ref 1) Antal patienter 5407 P- värde Advance 2 (knä) (ref 2) Antal patienter 3057 Beh Apixaban Enoxaparin Apixaban Enoxaparin P-värde Dos 2,5 mg oralt 2 ggr/dag 40 mg sc 1 gång/dag 2,5 mg oralt 2 ggr/dag 40 mg sc 1 gång/dag Större VTE 10/ /2195 0, / /1199 0,0373 Större blödning 22 (0,8%) 18 (0,7%) 9 (0,6%) 14 (0,9%) Alla blödningar 313 (11,7%) 334 (12,6%) 104 (6,9%) 126 (8,4%) Tabell hämtad från produktresumé för Eliquis

16 Sammanfattning av behandlingsstudier med NOAK vid VTE. (ref van Es et al Blood 2014: 12;124: 1968) Studiedesign RE-COVER RE-COVER II EINSTEIN DVT EINSTEIN PE AMPLIFY Randomiserad, dubbel-blind Intervention Dabigatran 150 mg x2 Randomiserad, dubbel-blind Dabigatran 150 mg x2 Randomiserad, öppen Rivaroxaban 15 mg x 2 i 3 v, 10 mgx1 Randomiserad, öppen Rivaroxaban 15 mg x 2 i 3 v, 10 mgx1 Randomiserad, dubbel-blind Apixaban 10 mgx2 i 7 dgr, 5mg x2 Kontrollarm warfarin warfarin Enoxaparin/warfarin Enoxaparin/warfarin Enoxaparin/warfarin Patienter (n) TTR 60 % 57% 58% 63% 60% Effektivitets mått VTE recidiv +VTE rel död VTE recidiv +VTE rel död VTE recidiv +VTE rel död VTE recidiv +VTE rel död VTE recidiv +VTE rel död RR (95%), p-värde 1.10 ( ), ( ), ( ), ( ), ( ), 0.31 Allvarlig blödning RR (95%), p-värde, ARR *(95%) 0.78 ( ), p=0.31 ARR: -0.56% (-1.65 till %) 0.69 ( ), p=0.26 ARR: -0.54% (-1.46 till -0.38%) 0.50 ( ), p=0.004 ARR: -1.08% (-1.80 till -0.37%) 0.70 ( ), p=0.30 ARR: -0.35% (-1.02 till 0.31%) 0.31 ( ), P= ARR: -1.26% (-1.84 till %) * Absolut riskreduktion

17 Referenser 1. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE, Pineo G, Chen D, Ramirez LM; ADVANCE-3 Investigators.. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med Dec 23;363(26): Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, Pineo G, Chen D, Hornick P; ADVANCE-2 investigators Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial. Lancet Mar 6;375(9717): Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Porcari A, Raskob GE, Weitz JI; PLIFY-EXT Investigators. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med Feb 21;368(8):