Praktiska aspekter av antikoagulantia

Transkript

1 Praktiska aspekter av antikoagulantia Camilla Nilsson AK-koordiantor AK-enheten SUS Landskoordinator Auricula 1

2 Nya läkemedlen som skyddar dig mot stroke! Expressen Det gamla blodförtunnande och proppförebyggande läkemedlet Waransom funnits sen 50-talet- får nu tuff konkurrens Hur gick det? 2

3 TF blood TF endothelial, tissue iniciation : INR 7a EC,PLT,monocyte 7a AT3 TAFI TFPI ** 5a 10a TPAI Plazminogen 2a 2a amplification : APTI 2a 12 a, Kallikrein Intrinsic actvation PS TPA 11a 8a PLT Urokinase vwf vwf PC 11a vwf blood endothelial, tissue 5a 9a 11a Plazmin propagation : APTI PI AT3 PC PS 9a 8a 10a Activated PLT FDP 5a TM 2a Fibrinogen 1 Fibrin 1a 13 3

4 Fördelning mellan indikationer Förmaksflimmer > 80% VTE 15% Mekanisk hjärtklaff 5% Övriga 5% Ökning med ca 5-10% per år sedan början av 90 talet > 35 % över 80 år i AVK cohorten idag 4

5 För värdering av embolirisken vid förmaksflimmer bör CHA2DS2 VASc användas Riskfaktor Poäng C Hjärtsvikt/Nedsatt vänsterkammarfunktion 1 H Hypertoni 1 A 2 Ålder 75 år 2 D Diabetes 1 S 2 Tidigare stroke / TIA / perifer emboli 2 V Kärlsjukdom (Kranskärls- eller aortasjukdom) 1 A Ålder år 1 Sc Kvinnligt kön 1 5

6 6

7 För värdering av blödningsrisken kan HASBLED övervägas Bokstav Kliniska förutsättningar Poäng H Hypertoni 1 A Abnorm njur o/el leverfunktion (1 poäng var) 1-2 S Stroke 1 B Blödning 1 L Labila INR 1 E Eldery (>65 år) 1 D Drog (NSAID/ASA)- o/el alkoholmissbruk (1 poäng var) 1-2 Summa Max 9 7

8 AK-behandling i Skåne ~ patienter ~ PK(INR) prover 9 AK-mottagningar Centraliserat 8

9 Warfarin smalt terapeutiskt fönster 9

10 TTR 10

11 11

12 Medel-TTR i Sverige 2008 (INR 2,0-3,0) var 76,2% ( %) Wieloch et al. Eur Heart J Sep;32(18):

13 Mean % of time in INR range in RELY

14 Auricula Nationellt kvalitetsregister, FF och dosprogram Hanterar alla preparat Anpassat till NOAK Hanterar uppföljning av warfarin, doseringar, komplikationer, ingrepp/operationer Hanterar uppföljning av njurfunktion, komplikationer, ingrepp/operationer. Skickar brev till patienten med doseringar/besked om uppföljning av njurfunktion samt brev till PAL 14

15 PK(INR)/Kreatnin prover 2. Analys av lab Labsvar Mottagning Dosering hem via brev från posten Ny dosering/uppföljning via Posten ebrev Doserings förslag/ förslag hantera egfr 15

16 Warfarin Indikationer Alla Interaktioner Antibiotika Värktabletter Med flera Kost Ät som vanligt, regelbundet och allsidigt Alkohol Måttlig, ej överkonsumtion Blodprovskontroller 14 PK(INR) kontroller/år Bridging Utsättning operationer, biopsier 16

17 17

18 18

19 Dabigatran - Pradaxa Indikationer Strokeprofylax vid förmaksflimmer, 150 mg eller 110 mg x 2 Behandling av VTE, LMH 5 dagar därefter 150 mg x 2 Profylax av VTE, 110 mg x 2 Profylax höft och knä kirurgi Interaktioner Rifampicin, verapamil, amidarone dosjustering, njurfunktion Värktabletter Kost Undvik långa behandlingar med NSAID, kontrollera njurfunktion Ät som vanligt, regelbundet och allsidigt Alkohol Måttlig, ej överkonsumtion Blodprovskontroller Innan behandling, 3, 6 och 12 månader efter start därefter årligen Bridging Kapslar fuktkänsliga 19

20 20

21 Rivaroxaban - Xarelto Indikationer Strokeprofylax vid förmaksflimmer 20 mg x 1, 15 mg x 1 Behandling vid DVT och LE, 15 mg x 2 i 3 veckor därefter 20 mg x 1 Profylax av VTE 20 mg x 1, 15 mg x 1 Profylax höft och knä operationer Interaktioner Undvik phenytoin, karbamazepin, rifampicin, azol-antimyotika, HIV-proteas hämmare, kontrollera njurfunktion Värktabletter Undvik långa behandlingar med NSAID, kontrollera njurfunktion Kost Ät som vanligt, regelbundet och allsidigt Alkohol Måttlig, ej överkonsumtion Blodprovskontroller Innan behandling, 3, 6 och 12 månader efter start därefter årligen Bridging Tabletter tillsammans med mat 21

22 broschyr 22

23 Apixaban - Eliquis Indikationer Strokeprofylax vid förmaksflimmer, 5 mg x 2, 2.5 mg x 2 Behandling av VTE, 10 mg x 2 i en vecka därefter 5 mg x 2 Profylax av VTE, 2.5 mg x 2 Profylax höft och knä operationer Interaktioner Undvik phenytoin, karbamazepin, rifampicin: kontrollera njurfunktion Värktabletter Undvik långa behandlingar med NSAID, kontrollera njurfunktion Kost Ät som vanligt, regelbundet och allsidigt Alkohol Måttlig, ej överkonsumtion Blodprovskontroller Innan behandling, 3, 6 och 12 månader efter start därefter årligen Bridging 23

24 Patientbroschyr 24

25 Kliniska Råd uppdaterade 12/ Hösten 2011 Våren

26 26

27 Ordnat införande Region Skåne Riktlinjer för NOAK FF och VTE finns och anpassade till TLVs beslut FF uppdaterade I Sverige behandlas ca 42% av alla kända FF med antikoagulantia enl SBU Region Skåne mål att 80% ska behandlas, i vissa grupper uppnått Aktuella förskrivare de som möter patienter med FF, både PV och SV Krävs att samtliga patienter registreras i Auricula Avstämningar, registrering missas mer och mer. Hur förebygga detta? Alla aktuella patienter ska informeras om möjligheten till olika alternativ 27

28 Ordnat införande Region Skåne Fyra preparaten jämställs Individanpassas Vilka patienter (finns i riktlinjerna) Övervägas till: till patient med svängande PK(INR)-värde trots god compliance till patient som reser mycket och därmed har svårt att klara PK(INR)-kontrollerna till patient som har läkemedel där interaktioner är ett problem inför elektiv elkonvertering (dabigatran) till patient som önskar en-dos förfarande, obs vikt av compliance (rivaroxaban) Följa njurfunktion och komplikationer Gemensam remiss för AK-insättning 28

29 29

30 30

31 NOAK på SUS Remiss inkommer till AK-enheten Skickas informationsmaterial Startar om ej redan startad Kreatininkontroll 3, 6 o 12 månader därefter årligen 31

32 NOAK på SUS Malmö forts Skickar brev provtagning, 14 dgr innan Skickar brev uppföljning efter lämnat prov Om avviker diskussion hur göra, PM finns Om ej lämnat påminnelsebrev, 7 dgr efter planerat Komplikationsregistrering 3, 6 o 12 månader därefter årligen, journalgranskning 32

33 Hur har det fungerat? Hände något som vi inte förväntat oss? Nej fungerat bra! 1 stroke Ingen explosion Ej så mycket switch Har fungerat när ska op/tandläkare Aktuellt krea (max 2 v), vi dosjusterar på det Andra frågor? Pat ringer lite, Små blödningar ej många Togs PK istället för Krea Vid ingrepp undran över PK varför ej taget? Övervägas till: till patient med svängande PK(INR)- värde trots god compliance men hur hittar vi dem? 33

34 Hur har det fungerat forts Följer rätt indikation Dosjustera vid 80 år och egfr < 45 Goda behandlingsresultat Hjärnblödning 0,3% GI-blödning något högre än warfarin men stillsammare blödning Antidot i klinisk praxis inget stort problem 34

35 Praktiska tips Vad vi säger till patienten inför tandbesök? Alltid kontakta sin AK-mott PK 3.0, max 1 dygn gammalt NOAK ingen utsättning eller krea kontroll om mår bra Undvik varma drycker, ej skölja/gurgla Ej PK-kontroll vid NOAK 35

36 Tack! 36