Erfarenheter av gamla och nya perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer. Lars Svennberg Överläkare VO Kardiologi, Region Gävleborg

Transkript

1 Erfarenheter av gamla och nya perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer Lars Svennberg Överläkare VO Kardiologi, Region Gävleborg

2 Lars Svennberg Kardiolog, överläkare hjärtenheten Gävleborg Chefläkare 50% Prevention Waran / NOAK Lokalt förbättringsarbete Kvalitetsregister Swedeheart (RIKS-HIA, SEPHIA) Auricula Lokal nytta av kvalitetsregister Länssamarbete Gävleborg

3 Ambition: Praktisk genomgång av dagsläget avseende AK-behandling vid FF Kort om FF SoS riktlinjer NOAK Warfarin eller NOAK? Handläggning av NOAK i speciella situationer Tips Falldiskussioner / frågor

4

5 Förmaksflimmer Prevalens ca 3% Ökande, sannolikt fördubbling av patientantalet inom 50 år Progressivt naturalförlopp Förekomsten ökar med åldern till ca 85 år Minst 1/3 av episoderna ger inga symptom Ca 40 % av patienterna saknar adekvat antikoagulation

6 Förmaksflimmer Prevalens ca 3% Ökande, sannolikt fördubbling av patientantalet inom 50 år Progressivt naturalförlopp Förekomsten ökar med åldern till ca 85 år Minst 1/3 av episoderna ger inga symptom Ca 40 % av patienterna saknar adekvat antikoagulation!

7 Öppna jämförelser 2014

8 Andel FF i olika åldersgrupper Källa: Patientregistret SBU rapport: Förmaksflimmer förekomst och risk för stroke (2013)

9 Stroke associerade med FF Hög dödlighet Oftare svåra bestående men Större risk att återinsjukna Höga kostnader

10 Stroke OAK sänker risken för strokeinsjuknande med ca 70 % Möjlig besparing / år för hälso- och sjukvården på cirka 160 miljoner kronor och lika mycket för den kommunala vården och omsorgen (Nationella riktlinjer för strokevård 2009).

11

12 CHA 2 DS 2 -VASc C H A 2 D S 2 V A Sc Hjärtsvikt Hypertoni 75 år Diabetes mellitus Stroke/TIA Vaskulär sjukdom år Kvinnligt kön

13

14 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015 Centrala rekommendationer

15 Centrala rekommendationer FF

16 Centrala rekommendationer FF forts.

17 Warfarin eller NOAK? Om NOAK - vilket preparat ska jag välja då???

18 77423 pat 1 jan 2006 t o m 31/ % FF TTR 76,5% Allvarlig blödning 2,24% Tromboembolism 2,65% (1,54% stroke/tia hos FF-pat) Intrakraniell blödning 0,37% (0,38% för FF-pat)

19 Warfarin: a valid treatment option in the era of newer oral anticoagulants

20

21 NOAC = New Oral Anti Coagulants Dabigatran direkt trombinhämmare Pradaxa Rivaroxaban direkt FX a hämmare Xarelto Apixaban direkt FX a hämmare Eliquis

22 Egenskaper Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Dosering Tvådos Endos Tvådos Endos Warfarin (Waran) T 1/ h 5-13 h 12 h h Njurclearance 80 % 35 % 27 % 1 % Endast dabigatran, rivaroxaban och warfarin påverkar PK INR och APTT

23 NOAK Omfattande studieprogram vs äldre antikoagulantia för: Trombosprofylax vid kirurgi Venös tromboembolism Emboliprofylax vid förmaksflimmer (Kranskärlsjukdom) Inga head to head - jämförelser

24 NOAK Minst likvärdig skyddseffekt som warfarin avseende stroke och systemiska embolier Ingen ökad risk för allvarliga blödningar Betydligt lägre risk för intrakraniella blödningar Enklare behandlingsrutiner Förkortad tid till elektiva elkonverteringar

25 Nyinsättning AK , alla indikationer Källa: Auricula

26 Warfarin / NOAK 2014, alla indikationer Källa: Auricula

27 Marknadsandelar NOAK i Sverige

28 Handhavande av NOAK Ca 25% / år av NOAK-patienter blir föremål för diagnostisk åtgärd eller operation som kräver justering av AKbehandlingen Weitz JI, Quinlan DJ, Eikelboom JW. Periprocedural management and approach to bleeding in patients taking dabigatran. Circulation. 2012;126(20):

29 Handhavande av NOAK: Inför operation / skopi med biopsi Punktion Vid blödning Vid akut koronart syndrom Vid elkonvertering Vid preparatbyte med mera Läs SSTH s hemsida!

30

31 Antidot NOAK Idarucizumab (Praxbind ) Humaniserad monoklonal del utav antikropp Neutraliserar selektivt och omedelbart dabigatran Kostnad 23600:- per behandling Inga allvarliga biverkningar Fler och oselektiva antidoter under utveckling

32 BT-studie

33 BT-studie

34 Praktiska tips Tänk efter en extra gång innan du avstår från AK-behandling till en patient med FF. Byt inte (rutinmässigt) ut välfungerande warfarinbehandling. Ta med patienten i beslutet om preparatval - beakta compliance. Sköra äldre pat med njurfunktionspåverkan Warfarin i första hand

35 Praktiska tips forts. Patienter med kranskärlssjukdom Warfarin har dokumenterad skyddseffekt, såväl ensamt som i kombination med ASA Registrera alla AK-patienter i Auricula eller Journalia. Följ njurfunktion. Observera interaktioner. (Sfinx) Följ upp NOAK-insättning med telefonsamtal efter 3 månader.

36 Take home messages FF patienter fortfarande oupptäckta och underbehandlade Viktigare att behandla än vilket preparat som väljs Opportunistisk screening Glöm inte blodtrycket Läs SSTH s hemsida