NOAK nya orala antikoagulantia vid förmaksflimmer

Transkript

1 (11) NOAK nya orala antikoagulantia vid förmaksflimmer Sammanfattning Apixaban, dabigatran och rivaroxaban är s.k. NOAK, nya orala antikoagulantia, som alla kan användas som strokeprofylax vid förmaksflimmer. De är i vissa fall förstahandsalternativ (efter stroke, TIA, systemisk emboli) och i andra fall ett bra alternativ till warfarin. Alla har sina för- och nackdelar. Apixaban rekommenderas som förstahandsval. Nedan ges rekommendationer om insättning, uppföljning och åtgärder vid blödning och inför operationer. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 2 Förutsättningar... 2 Indikationer för NOAK... 2 Kontraindikationer... 3 Interaktioner och ökad blödningsrisk... 3 Övriga biverkningar... 4 Genomförande... 4 Insättning... 4 Dosering... 5 Patientinformation... 6 AK-mottagningen rutiner... 6 Koagulationstest... 6 Byte av behandlingar... 7 Elkonvertering... 7 Antidot?... 8 Blödningar... 8 Inför kirurgi och andra tillstånd... 8 Akuta koronara syndrom... 8 Hantering av NOAK inför ingrepp... 9 Dokumentinformation Referensförteckning Länkförteckning... 11

2 (11) Bakgrund Warfarin är förstahandsmedel som emboliprofylax vid förmaksflimmer. CHADS-VASc-score styr indikationen, se Lokala riktlinjer för vård vid hjärtsjukdom. NOAK, nya perorala antikoagulantia, avser följande preparat: dabigatran - Pradaxa rivaroxaban - Xarelto apixaban Eliquis. Alla tre är likvärdiga eller effektivare än warfarin. De ger en likartad eller lägre risk för allvarlig blödning. Alla ger lägre risk för hjärnblödning. För närvarande (2014) rekommenderas apixaban i första hand utifrån något bredare dokumentation och något mindre njurberoende elimination. Förutsättningar Indikationer för NOAK Patienter som behandlas med många läkemedel alternativt behandlas med läkemedel som interagerar med warfarin. Patienter som har svårt att genomföra täta kontroller. Patienter med känd överkänslighet mot warfarin (OBS! Dabigatran innehåller samma färgämne som warfarin). Patienter som trots god följsamhet inte blir välinställda på warfarin: TTR <70 % eller om patienten behöver ta prover >20 gånger/år. Patient där man bedömer att antikoagulantia endast ska ges en begränsad tid, t.ex. postoperativa flimmer. Inför elkonvertering på patient med CHADS-VASc-score 0 (gäller för närvarande endast dabigatran). Efter stroke, TIA eller systemisk emboli. Även vid följande situationer kan byte till NOAK övervägas: Ischemisk stroke under pågående warfarinbehandling och terapeutiskt INR. Efter intracerebral blödning under warfarin och stark indikation för fortsatt antikoagulantiabehandling (lågdos NOAK). Njurfunktionen måste beräknas för att avgöra om behandlingen kan ske och vilken dos som ska väljas. Kreatininclearance kan beräknas med formeln Cockcroft-Gault: Män >20 år: 1,23 x (140-ålder) x vikt/s-kreatinin Kvinnor >20 år 1,04 x (140-ålder) x vikt/s-kreatinin Eller via länken: [1, 2, 3].

3 (11) Kontraindikationer Kontraindikation Nedsatt njurfunktion egfr <30 ml/min Överkänslighet mot substansen Pågående kliniskt signifikant blödning Organskador med risk för blödning Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen Leversjukdom Behandling med vissa läkemedel: Graviditet Amning Tidigare hjärnblödning (utan mycket stark behandlingsindikation) Okontrollerad hypertoni Mekanisk hjärtklaff Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden eller leverprover >2 gånger referensvärdet Ketokonazol itrakonazol ciklosporin takrolimus dronedarone egfr <15 ml/min egfr <15 ml/min Leversvikt eller leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk Ketokonazol itrakonazol ciklosporin takrolimus HIVproteashämmare dronedarone Leversvikt eller leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk Ketokonazol itrakonazol vorikonazol HIVproteashämmare Interaktioner och ökad blödningsrisk Trombocythämning Ökad blödningsrisk vid: egfr ml/min och kroppsvikt <50 kg. Samma faktorer som vid behandling med warfarin ger ökad blödningsrisk gäller också för NOAK, t.ex. samtidig behandling med LMH, ASA, NSAID och klopidogrel, SSRI.

4 (11) Ökad blödningsrisk/ökad effekt av NOAK vid Minskad effekt av NOAK Läkemedel som hämmar P- glykoprotein såsom verapamil, amiodaron, kinidin, ketokonazol, dronedarone kan öka koncentrationen av dabigatran. Behandling med P-glykoproteininducerare som rifampicin, johannesört, karbamazepin och fenytoin kan förväntas ge minskad koncentration av dabigatran varför man avråder från kombination med dessa läkemedel. Fenytoin, karbamazepin, rifampicin, azolmykotika, HIVproteashämmare, johannesört Inducerare av CYP3A4 och P gp (t.ex. rifampicin, fenytoin, karbamezipin, fenobarbital och johannesört) kan leda till en 50 procentig minskning av apixabanexponeringen. Övriga biverkningar Dyspepsi ses i några procent. Patienter med anamnes på dyspepsi/ulcus/reflux kan vara tveksamma kandidater till dabigatran?? Genomförande Insättning Recept skrivs av behandlingsansvarig läkare, d.v.s. går patienten på vårdcentral ligger behandlingsansvaret och därmed receptförskrivningen där. Remiss skickas/faxas till AK-mottagning på SÄS i form av Remiss för registrering av nya perorala antikoagulantia i Journalia, fax SÄS/Borås: , SÄS/Skene: I remissen anges

5 (11) hur ofta kreatinin ska kontrolleras; var 3:e-12:e månad. Det är viktigt att remissen är fullständigt ifylld. Remiss kan skrivas ut från intranätet. Patienten informeras muntligt av behandlingsansvarig läkare och ges även skriftlig information (finns att skriva ut från intranätet Hjärtlungkliniken under rubrik Patientinformation). Uppföljningen av patienten sker på den nivå som är lämpligast av medicinska skäl. Behandlingsansvarig läkare är ansvarig för NOAK-behandlingen. När denne inte är anträffbar är medicinskt ansvarig på dennes enhet den som har ansvaret. När behandlingsansvar byts måste detta meddelas till AK-mottagningen. Om behandlingen sätts ut, permanent eller temporärt, ska AKmottagningen meddelas. Provtagning innan insättning: Hb, TPK, PK, APTT, ALAT, bilirubin, ALP, kreatinin. Dosering Normaldos 150 mg x 2 20 mg x 1 5 mg x 2 Reducerad dos 110 mg x 2 Pat 80 år Vid samtidig behandling med verapamil Eventuellt till patient med dyspepsi, esofagit, gastroesofageal reflux Pat med högre blödningsrisk 15 mg x 1 vid egfr <50 ml/min 2,5 mg x 2 vid egfr ml/min Vid två av föl jande tre kriteri er: - ålder >80 år - Vikt<60 kg - S-kreatinin >133umol/l egfr ml/min Pat år med skattad låg risk för emboli och hög blödningsrisk

6 (11) Patientinformation Se rubrik Insättning. Patientinformation för respektive preparat finns att skriva ut från intranät, Hjärtlungkliniken under rubrik Patientinformation. Glömd kapsel Mer än 6 timmar kvar till nästa dos tas kapseln. Mindre än 6 timmar hoppas den glömda dosen över. Den glömda dosen tas omedelbart om det är under samma dag. Fortsätt sedan nästa dag med en tablett dagligen som vanligt. Ingen dosdubblering. Den glömda tabletten tas omedelbart och fortsätt sedan som vanligt. AK-mottagningen rutiner På remiss från ordinerande läkare registreras patienten i Journalia. Kreatinin kontrolleras var 3:e 12:e månad på ordination från behandlingsansvarig läkare via remiss från AK-mottagningen. Provsvar går till AK-mottagningen som skickar/faxar svaret tillsammans med Provbrev och Omprövningsbrev till behandlingsansvarig läkare som ombeds svara på om behandlingen ska fortgå liksom eventuellt ändrat provtagningsintervall. Vid signifikant stegring av kreatinin (alternativt signifikant sänkning av egfr) anmodas patienten via Provbrevet att kontakta sin behandlande läkare alternativt vårdcentral. I Provbrevet till patienten tillfrågas han/hon också om blödningar eller andra komplikationer. Om det framgår avvikelser ska behandlingsansvarig läkare/vårdcentral meddelas detta. Med första Provbrevet bifogas respektive NOAK-halsband samt häfte med patientinformation. C:a tre veckor efter insättningen ringer AK-mottagningen till patienten och efterhör hur behandlingen går och understryker vikten av att ta tabletterna regelbundet. Koagulationstest Ungefärligt innebär APTT hög koncentration och APTT >90 troligen överdosering. Ungefärligt innebär APTT hög koncentration och APTT >90 troligen överdosering. APTT kan inte användas för att mäta koagulationseffekt. PK >1,5 troligen överdosering. PK >1,5 troligen överdosering.

7 (11) Specialtester finns (för närvarande på regionsjukhus) som Hemoclot Thrombin Inhibitor Assay. Anti fxa justerat för rivaroxaban (vardagar dagtid SU). Anti fxa, endast speciallaboratorier. Provtagningstid i förhållande till dabigatranintag är betydelsefull. Byte av behandlingar Till Warfarin Från warfarin till NOAK Byte till heparin/lmh Byte från heparin/ LMH egfr >50 ml/min: egfr >50 ml/min: egfr>50 ml/min: Börja med warfarin Börja med warfarin Börja med warfarin 2-3 dagar innan 2-3 dagar innan rivaroxaban 2-3 dagar innan dabigatran utsätts. utsätts. apixaban utsätts. egfr ml/min: Börja warfarin 1 dag innan dabigatran utsätts. egfr ml/min: Börja warfarin 1 dag efter dabigatran utsätts. egfr >30: vänta 12 tim innan behandling påbörjas. egfr <30: vänta 24 tim innan behandling påbörjas. egfr ml/min: Börja warfarin 1 dag innan rivaroxaban utsätts. egfr ml/min: Börja warfarin samma dag som rivarox-aban utsätts. Sätt in när PK<2 Ge heparin/lmh vid tidpunkt för nästa planerade dos rivaroxaban. egfr <30: vänta 24 tim innan behandling påbörjas. Heparin: ge NOAK 0-2 timmar efter avslutad infusion. egfr ml/min: Börja warfarin 2 dagar innan apixaban utsätts. egfr ml/min: Börja warfarin samma dag som apixaban utsätts. Ge heparin/lmh vid tidpunkt för nästa planerade dos apixaban. LMH: ge NOAK 0-2 timmar innan nästa dos LMH var planerad. Elkonvertering Går att göra under behandling med NOAK, bäst dokumentation har dabigatran. Samma tider som för Waran gäller, d.v.s. 3 veckor före och minst 4 veckor efter konverteringen. Vid elkonvertering måste man kolla med patienten att han/hon tagit NOAK som föreskrivet och inte hoppat över tabletter.

8 (11) Antidot? Ingen etablerad antidot finns. Aktivt kol kan ha effekt inom 2 tim från tablettintag. Aktivt kol kan ha effekt inom 2 tim från tablettintag. Aktivt kol kan ha effekt inom 6 tim från tablettintag. Hemodialys kan vara möjlighet i svåra fall. Hemodialys kan vara möjlighet i svåra fall. Ocplex neutraliserande effekt in vitro Färskfrusen plasma och Protamin ingen effekt NovoSeven viss neutraliserande effekt in vitro Blödningar Se Kliniska råd vid behandling med NOAK, (Svenska Sällskapet för trombos och Hemostas) [2]. De flesta situationer finns listade där. Kontakta vid behov koagulationsjour på SU/S, tfn växel alternativt via 5000 och begär akutsamtal med SU/S. Inför kirurgi och andra tillstånd Akut kirurgi: Kontakta koagulationsjour enligt ovan. Akuta koronara syndrom NSTE-ACS: Sätt ut NOAK. Ge ASA och klopidogrel direkt. Efter 12 timmar (om GFR <30, vänta 24 t), ge fondaparinux sc. NSTE-ACS som går direkt till angio/pci: Sätt ut NOAK. Ge ASA och klopidogrel direkt. Ge lågdos och viktjusterat heparin (70U/kg) eller bivalirudin. STEMI med primär PCI: Sätt ut NOAK. Ge ASA och klopidogrel direkt. Ge lågdos och viktjusterat heparin (70U/kg) eller bivalirudin, eventuellt med tillägg av GpIIbIIIa-hämmare. Då klopidogrel är mer studerat väljs det före ticagrelor (Brilique).

9 (11) Hantering av NOAK inför ingrepp (Angiografi kan hanteras som mindre kirurgi): Dabigatran Rivaroxaban

10 (11) Apixaban

11 (11) Dokumentinformation För innehållet svarar Björn Fredriksson, överläkare/processledare arytmiprocessen Remissinstanser Verksamhetschefer vid följande kliniker: Hjärt-lungklinik Medicin- och onkologklinik Akutklinik Klinik för Infektion, Hud/STD, Öron-näsa-hals Rehabiliteringsklinik Anestesiklinik Kirurgklinik Kvinnoklinik Ortopedklinik Vuxenpsykiatrisk klinik Ansvarig sjuksköterska AK-mottagningen, SÄS Borås/Skene Fastställt av Björn Fredriksson, överläkare/processledare arytmiprocessen Nyckelord Antikoagulantia perorala, förmaksflimmer, läkemedel, läkemedelsbehandling, antidoter Referensförteckning 1. FASS 2. Kliniska råd vid behandling med nya perorala antikoagulantia. (Svenska Sällskapet för trombos och Hemostas 3. Internetmedicin Länkförteckning Lokala riktlinjer för vård vid hjärtsjukdom Publicerad på hjärt-lungklinikens webbplats under rubrik Styrdokument/Cirkulation