Har patienter med förmaksflimmer på vårdcentralen Granen adekvat antikoagulantia behandling?

Transkript

1 Projektplan Har patienter med förmaksflimmer på vårdcentralen Granen adekvat antikoagulantia behandling? Khalid Waleed Hussain, ST-läkare, Vårdcentralen Granen Mars 2015 Handledare Huvudhandledare Lotta Gustafsson, PhD., MSc., M.D. ST-läkare vårdcentralen Granen Biträdande handledare: Professor Kristina Sundqvist PhD., M.D Kliniskt handledare Katarina Bengtsson, spec. i allmänmedicin vårdcentralen Granen 1

2 Bakgrund Förmaksflimmer (FF) är den vanligaste rytmrubbningen i hjärtat. Prevalensen av förmaksflimmer i Sverige är ca.4 %. Vid förmaksflimmer blir det störning i hjärtats elektriska aktivitet vilket leder till en snabb, oregelbunden aktivering av hjärtats förmak som leder till oregelbunden hjärtrytm samt nedsatt pumpförmåga. Tillståndet är den vanligaste arytmin hos vuxna och förekomsten ökar kraftigt med stigande ålder 5-10% av personer äldre än 75år har förmaksflimmer [1,2]. Faktorer som ökar risken för FF är bl.a. rökning, diabetes, hypertoni, tyreotoxikos infektioner/sepsis och övervikt. Förmaksflimmer kan även förekomma hos en del patienter med fullständigt normal hjärtfunktion och som inte utlöses av någon riskfaktor, s.k. lone atrial fibrillation. Symtomen vid de flesta FF fallen är palpitationer, trötthet, dyspné, angina pectoris hjärtsvikt och ökad diures. En del patienter har dock inga symtom vilket kan leda till att deras tillstånd inte blir diagnostiserat. Uppskattningsvis har omkring paroxysmalt FF och därtill finns ett okänt antal asymtomatiska FF-patienter som inte upptäckts av sjukvården. [2,3,4]. Utifrån tidaspekten delas FF till följande kategorier: Paroxysmalt FF där flimret varar mindre än sju dygn, persisterande FF där flimret varar mer än sju dygn, permanent FF där flimret varar mer än en månad vilket i regel är kroniskt. Sjukdomen kan hos en del patienter stegvis förändras d.v.s. paroxysmalt FF kan inom loppet av några år utvecklas till permanent FF oavsett vilket behandlingsalternativ man får [2]. Ett obehandlat förmaksflimmer kan orsaka stroke. I Sverige vårdas ca personer per år på grund av akut stroke, mer än 80 % är över 65 år. Utöver detta är det beräknat att cirka personer årligen drabbas av TIA (transitoriska ischemiska attacker), vilket kan vara en förvarning för stroke. Efter hjärtinfarkt och cancer kommer stroke som den tredje vanligaste orsaken till död samt mest förekommande anledning till neurologiskt funktionshinder hos vuxna [5]. I dagsläget använder man sig av CHA 2 DS 2 -VASc-score vilket är ett riskbedömningsverktyg där man bedömer olika variabler och kan därmed värdera risken för stroke (Tabell 1). Förr använde man CHADS2 verktyget, vilket inte är lika känsligt på att upptäcka fall och som i sin tur kan leda till underbehandling av FF [6]. Indikation för behandling med antiokoagulantia bygger på att patienten får minst 1 poäng i CHA 2 DS 2 -VASc-score [7]. (Tabell 2). Tabell 1. C Hjärtsvikt (eller LVEF < 40 %) 1 H Hypertoni 1 A2 Ålder>75år 2 D Diabetes 1 S2 Stroke, TIA eller tromboembolism 2 V Kärlsjukdom 1 A Ålder år 1 SC Kvinna 1 2

3 Tabell 2. CHA2DS2-VASc Strokerisk/år Indikation för behandling 0 0,3 % Nej 1 1 % Ja 2 3,3-0,3 % Ja Enligt nationella riktlinjer har Waran, (antivitamin K) varit det dominerande valet för att förebygga stroke vid förmaksflimmer. Strokerisken minskar med 70 % och dödligheten reduceras med 25 % vid väl fungerande Waran behandling (där terapeutiskt intervall PK-värdet ligger mellan 2,0-3,0) [4,8]. Trots goda resultat med Waranbehandling har studier visat att fler patienter med FF underbehandlas med Waran [3,9]. Utöver Waran finns i dagsläget de nya perorala antikoagulantia NOAK (Nya Orala AntiKoagulantia) som betraktas som ett alternativ till Waran. Inom NOAK finns i Sverige dabigatran (Pradaxa), som är en trombinhämmare samt faktor Xa-hämmarna rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis) [4,10]. I Socialstyrelsens riktlinjer för hjärt och stroke 2014 har man jämställt de fyra ovan nämnda läkemedel d.v.s Waran och NOAK avseende behandling av förmaksflimmer [11]. NOAK har visat sig likvärdiga Waran som strokeprofylax men det finns fördelar med NOAK iform av att effekten är snabbare och det finns inget behov till regelbunden monitorering med individuell dosering. Waran har dock en stor fördel att kunna reverseras med plasma (FFP), Vitamin K (Konakion), koagulationsfaktorer (Ocplex) [12]. Balansen mellan risk och nytta vid bedömning av behovet till antikoagulantiabehandling hos patienter med ischemisk stroke och förmaksflimmer kan vara en utmaning eftersom med stigande ålder ökar risken för blödningskomplikationer samtidigt ökar risken för ischemisk stroke. Man kan använda sig av ett scoring system (HAS-BLED) för att bedöma blödningsrisken. HAS-BLED står för H-hypertoni, A-abnormal njurfunktion/leverfunktion, S - tidigare stroke, B- tidigare blödning, anemi, blödningsrisk, L risk PK, E ålder, D- ASA, klopidogrel och alkohol. (Poäng varierar mellan 0 och 9p, 3 poäng och uppåt anses risken vara hög) [13]. Syften med denna studie är att undersöka hur många patienter med FF på VC Granen som inte har adekvat antikoagulantiabehandling och ta reda på orsaken till detta samt föreslå förbättringsåtgärder. 3

4 Frågeställning 1. Hur stor andel av patienter med FF på VC Granen har inte adekvat koagulantiabehandling? 2. Kan vi förklara varför dessa patienter inte har fått adekvat behandling? 3. Kan vi föreslå förbättringsåtgärder avseende vården på vårdcentralen Granen? Material och metod/studiedesign Detta är en retrospektiv kvantitativ journalstudie av patienter med förmaksflimmer. Vårdcentralen Granen betraktas som en av de största offentliga vårdcentralerna i Malmö med mer än listade patienter. I dagsläget arbetar sex stycken fast anställda specialister, åtta ST-läkare samt fyra underläkare. Via datasystemet PMO gjordes en sökningsprocess för att inhämta information avseende patienternas sjukdomshistorik och behandling från patientjournalerna. Urvalskriterier: Studiepopulationen bestod av män och kvinnor 65 år som har förmaskflimmer (diagnos I48) och som ej får antikoagulantia behandling. Exklusionskriterier: Det finns inga exklusionskriterier. Dataanalys: Patienter kommer att analyseras utifrån följande perspektiv: Har patienten avlidit? Föreligger brist på kontinuitet utifrån läkaren perspektiv? Patienten vill avstå anti koagulantiabehandling. Patienten har fått fel diagnos och därför är patienten är ej aktuell längre. Patienten planeras få Waran/NOAK. Beslut togs av annan klinik att patienten inte är lämplig för antikoagulantiabehandling. Beslut togs via VC läkare att inte behandla med Waran/NOAK eller oklarhet till att inte behandla. 4

5 Etiska överväganden. Mitt arbete är ett internt kvalitetsarbete, en journalstudie som utförs enligt vetenskapliga principer. Patienterna i studien kommer ej utsättas till några psykiska eller fysiska risker. En journalgranskning utförs under arbetetsgång och sekretessen garanteras genom anonymitet som säkerställa att alla personuppgifter och data kodas för studiedeltagaren. Patienterna avkodas och data är inlåst på kliniken endast tillgängligt för studiemedlemmarna. Jag har konsulterat verksamhetschefen inför studien och informerat henne som i sin tur gett sitt skriftliga tillåtelse att undertecknad tillåtes samla data från journaluppgifter hos patienter med diagnos FF. Resultatet av journalgenomgången presenteras på gruppnivå och inga patienter eller läkaren kan identifieras vid presentationen. Det kodade materialet kommer att förstöras när studien är godkänd. Muntlig information ska ges till läkarkollegor på vårdcentralen. I väntrummet ska sättas ett informationsblad om att granskningar av patientjournaler görs i kvalitetssyfte. Tidsplan Projektet påbörjas i början av 2015 och sträcker sig fram till hösten I början sker en data samling på vårdcentralen Granen, sen påbörjas bearbetning och analys. Till slutet kommer jag till slutsats och diskussion. I praktiken kommer jag ägna 2 dagar i veckan som avsatt tid för projektet. Betydelse Denna studie är viktig för att förbättra vården, öka patientsäkerheten, och hitta felkällor till varför patienter med FF inte har anti koagulantiabehandling trots rekommendationer. Ändmålet är att ha bättre livskvalitét hos patienterna och minska kostnader vid stroke behandling. 5

6 Referenser 1. SBU. Förmaksflimmer-förekomst och risk för stroke, publiceringsår är or_stroke.pdf. Citerad Internetmedicin. Förmaksflimmer/fladder Publicerad -, uppdaterad Citerad Friberg L, Bergfeldt L. Atrial fibrillation prevalence revisited. J Intern Med. Epub 23 juli doi: 10,1111/joim Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för: Hjärtkärlsjukdomar och för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel. Lathund. Förmaksflimmer och antitrombotisk behandling. _3sid_2011.pdf. Citerad Riksstroke Årsrapport för 2013-årsdata. Citerad Lip GY, Halperin JL. Improving stroke risk stratification in atrial fibrillation. Am J Med 2010; in press. 7. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J. 2012; 33(12): Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Citerad Ogilvie IM, Newton N, Welner SA, Cowell W, Lip GYH. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med Jul;123(7): e Cheng JW, Barillari G. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in cardiovascular disease management: evidence and unanswered questions. J Clin Pharm Ther Apr;39(2): doi: /jcpt Epub 2014 Jan Bakgrundsmaterial 2015 (Kristianstad: Läkemedelsrådet; 2015). 12. Dalén M, Hjemdah P, Holmström M, Ivert T. Blödning och kirurgi vid behandling med nya perorala antikoagulantia. Läkartidningen nr

7 13. Pisters R, Lane DA, Niuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS- BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrilliation: the Euro Heart Survey. Chest Nov;138(5): doi: /chest Epub 2010 Mar 18. 7