Återinsätta antikoagulantia efter akut stroke. Signild Åsberg, med.dr läkare strokeavd, Uppsala

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Återinsätta antikoagulantia efter akut stroke. Signild Åsberg, med.dr läkare strokeavd, Uppsala"

Ulf Ekström
för 6 år sedan
Visningar:

1 Återinsätta antikoagulantia efter akut stroke Signild Åsberg, med.dr läkare strokeavd, Uppsala

2 Vad & När? Beror sig lite på.. Stroke Ischemisk stroke Med förmaksflimmer Utan förmaksflimmer Intracerebral blödning Med förmaksflimmer Utan förmaksflimmer

Strokeprofylax vid förmaksflimmer Warfarin vs. Placebo 2.900 patienter NOAK vs. Warfarin >71.

placebo 1989-1993 ROCKET AF (Rivaroxaban) 2010 ENGAGE AF-TIMI 48 (Edoxaban) 2013 Resultat av

3 Strokeprofylax vid förmaksflimmer Warfarin vs. Placebo patienter NOAK vs. Warfarin > patienter 6 studier med warfarin vs. placebo ROCKET AF (Rivaroxaban) 2010 ENGAGE AF-TIMI 48 (Edoxaban) 2013 Resultat av meta-analys: Waran är mycket effektivt och minskar risken för stroke med ca 67% och mortalitet med ca 27%! RE-LY (Dabigatran) 2009 ARISTOTLE (Apixaban) 2011 Tack till Ziad Hijazi för bild

4 NOAK vs warfarin Fyra NOAK har visats vara utmärkta alternativ till warfarin minst lika god skyddseffekt mot stroke likartad eller lägre risk för allvarlig blödning mycket lägre risk för hjärnblödning Real world -studier visar likartade resultat Bästa tidpunkt för start av antikoagulantia efter akut hjärninfarkt?

5 Riktlinjer om tidpunkt för start idag i ett senare skede vänta 2 4 veckor om den ischemiska stroken är omfattande (Sthlm läns landsting, Janus 2014) within 2 weeks... (AHA/ASA 2014) data do not support the routine use of any of the currently available anticoagulants (Cochrane 2015) at day 3, 6, or 12 depending on stroke severity (ESC consensus)... at day 4, 7, or 14 depending on stroke severity & infarct size (ESOC evidensgrad C) oklart när men flera internationella guidelines rekommenderar att man väntar en tid om den ischemiska stroken är omfattande (Sthlm läns landsting, Janus 2017)

6 Figure 2 Aspirin only vs control in 2nd prevention after TIA/ischemic stroke and risk of recurrent ischemic stroke Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials The Lancet , DOI Copyright 2016 Rothwell et al. Open Access article distributed under the terms of CC BY Terms and Conditions

7 Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after TIA and ischaemic stroke underskattat den förebyggande effekten av ASA att: förhindra tidigt återinsjuknande i ischemisk stroke minska svårighetsgrad vid ett tidigt återinsjuknande i ischemisk stroke överskattat den förebyggande effekten av ASA att: förhindra sent återinsjuknande i ischemisk stroke Rothwell et al.the Lancet 2016;388, G Hankey Comment The Lancet 2016;388, July 2016, Pages

8 Hur gör vi idag? SAMURAI-NVAF 18 SU i Japan ( ) Antal patienter Dagar till insättning (median) VKA NOAK VKA NOAK Toyoda et al. IJS 2015;10:

9 Hur gör vi idag? SAMURAI-NVAF 18 SU i Japan ( ) RAF 29 SU i Europa/Asien ( ) *=INR 2 NOACISP 1 SU i Schweiz ( ) Pre-TIMING 2 SU i Sverige (2014) Antal patienter Dagar till insättning (median) VKA NOAK VKA NOAK * (medel) 8 (medel) *=INR 2 Toyoda et al. IJS 2015;10: Paciaroni et al. Stroke 2015;46: Seiffge et al. Neurology 2016;87: Terént et al. Läkartidningen 2016;113

10 Gradering av evidensnivå A Metaanalyser Multipla RCT B Singel RCT Stora observationsstudier C Åsikter från experter, konsensus Små retrospektiva studier

11 NOAK vid akut ischemisk stroke och förmaksflimmer Risk för hemorrhagisk transformation/ blödning Risk för tidigt återinsjuknande i ischemisk stroke

Riskfaktorer för hemorrhagisk omvandling Infarktvolym Svårighetsgrad Ålder Tid till rekanalisation Kardioembolisk (ffa vid klaff/endokardit) Radiologiska fynd (tidiga infarkttecken, leukoaraios,

12 Riskfaktorer för hemorrhagisk omvandling Infarktvolym Svårighetsgrad Ålder Tid till rekanalisation Kardioembolisk (ffa vid klaff/endokardit) Radiologiska fynd (tidiga infarkttecken, leukoaraios, ödem, hypoperfusion på CT-P) Antitrombotisk beh före stroke Hypertoni Påverkar utfall! Álvarez-Sabín et al. The Lancet Neurology. 2013, Paciaroni et al. Stroke. 2008;39: Hacke et al. Stroke. 2015;46:

13 Riksstrokes årsrapport, nationell nivå 2017 Median=3p

14 Ökad risk - oavsett tid till trombolys, ålder & svårighetsgrad Trombolys Dödliga intrakraniella blödningar <7d Emberson et al. The Lancet, Volume 384, Issue 9958, 2014,

15 NOAK-studier och Hemorrhagisk infarkt (HI) & hjärnblödning (ICH) NOAK-start dag 2 median MRI Vid ankomst Efter ca 2 veckor Ingen ICH Antal patienter Antal ICH SAMURAI-NVAF 18 SU i Japan ( ) RAF 29 SU i Europa/Asien ( ) 93 2 NOACISP 1 SU i Schweiz ( ) Shibazaki et al. J Neurol Sci 2013;331:90 93 Toyoda et al. IJS 2015;10: Paciaroni et al. Stroke 2015;46: Seiffge et al. Neurology 2016;87:

16 What is the optimal time to start oral anticoagulation after AF-associated stroke? OPTIMAS, ELAN, START

17 Vad & När? Beror sig lite på.. Stroke Ischemisk stroke Med förmaksflimmer Utan förmaksflimmer Intracerebral blödning Med förmaksflimmer Utan förmaksflimmer

18 Hjärnblödning, FF & antitrombotisk behandling Risk för ny stroke utan AK stroke med AK ICH med AK ca 4%/år ca 1%/år ca 2-3%/år Bl a beroende av lokalisation av index ICH Pågående RCT s APACHE-AF (Nederländerna) STATICH (Skandinavien) NASPASF-ICH (Canada) STROKE-CLOSE (Skandinavien, LAA-ocklusion) SoSTART (Storbritannien, antikoagulantia) ReSTART (Storbritannien, Frankrike, trombocythämmare) Rabinstein et al. Neurology 2014;82: Pennlert et al. Stroke. 2017;48: Kirhof et al. Eur Heart J 2016;37: Majeed et al. Stroke 2010;41:

19 Återinsätta antikoagulantia efter akut stroke Delta i pågående studier! I Sverige: TIMING Ischemisk stroke & förmaksflimmer STATICH & STROKE-CLOSE Intracerebral blödning & förmaksflimmer

20 TACK för att ni lyssnade! Välkommen förbi utställning och poster & lycka till i tipsrundan! signild.asberg@medsci.uu.se

Relevanta dokument

En registerbaserad randomiserad klinisk studie

En registerbaserad randomiserad klinisk studie Riksstroke i samarbete med Uppsala Clinical Research Center www.timingstudien.se TIMING organisation Styrgrupp Jonas Oldgren koordinerande prövare Signild