Stroke. Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar >24h/leder till döden Vaskulär orsak mest sannolik

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Stroke. Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar >24h/leder till döden Vaskulär orsak mest sannolik"

Alf Persson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Stroke Docent Mia von Euler Neurolog och Klinisk farmakolog Ordförande expertrådet för neurologiska sjukdomar Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset

2 Stroke Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar >24h/leder till döden Vaskulär orsak mest sannolik Mia von Euler 5 december

3 TIA Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar <24h Sannolikt vaskulär orsak Imaging? 5-10% av TIA patienterna får en stroke inom 48h Mia von Euler 5 december

4 Stroke 85% 15% Primär blödning 67% 33% Intraparenkymal Subaraknoidal 75% 10% Aneurysm AVM Ischemisk stroke 20% 25% 20% 30% 5% Atheriosklerotisk storkärlssjuka Lakunär småkärlssjuka Kardiell embolism Förmaksflimmer Klaffsjukdom Tromb... Kryptogen stroke Ovanliga orsaker Dissektion Protrombotisk Arterit/vaskulit Migrän/spasm mm.. Mia von Euler 5 december

Kardiell embolism Förmaksflimmer Klaffsjukdom Tromb.

5 Stroke konsekvenser /år 20% 20% 60%

6 Stroke i siffror Tredje vanligaste dödsorsaken i I-världen (10-12%) Vanligaste orsaken till handikapp hos vuxna i Sverige insjuknar/år 80% överlever (RS % 3 månader) Medelålder 75 år 20% är yngre än 65 år 25 % återinsjuknande TIA/år, stort mörkertal Mia von Euler 5 december

000 i Sverige insjuknar/år 80% överlever (RS 2013 82 % 3 månader)

7 Symptom: främre-bakre cirkulationen Carotis Vertebrobasilaris Hemipares Hemianopsi Hemianestesi Central facialispares Hemipares Hemianopsi Hemianestesi Central facialispares Perifer facialispares Yrsel Diplopi Dysfagi Tetrapares

Central facialispares Hemipares Hemianopsi Hemianestesi

8 Stroke - akutbehandling TIA/stroke akut till sjukhus! Pre-hospitalt omhändertagande-strokelarm Prio 1 strokedebut <6h Hopade TIA Wake up stroke? Mia von Euler 5 december

9 Stroke -akut Klinisk bedömning: anamnes/status Akut DT och DT-angiografi /MRT Ställningstagande till: Systemisk trombolys Trombektomi Mia von Euler 5 december

10 r-tpa - Actilys R Vid ischemisk stroke om inga kontraindikationer Visad effekt och rekommenderas inom 4,5h efter debut Startas så snabbt som möjligt (inom 30 ) Mia von Euler 5 december

11 Effekt av trombolysbehandling Patientrelaterad fördröjning vid strokeinsjuknande

12 Risker Symptomatisk blödning: 5% r-tpa jmf 1% placebo Infarktstorlek Blodtryck Dubbel trombocythämning (Lansberg et al Cerebrovasc Dis 2007;24:1-10)

13 Trombolys Indikation Klinisk ischemisk stroke >18 år Symtomdebut inom 4,5 h Kontraindikationer DT visar blödning >25 p NIHSS Infarkt >30% MCA, alt >50% av övriga territorium Högt BT (>185/110) trots behandling Total regress Misstanke om postiktal pares Misstänkt SAB Stroke m sekvele inom 3 mån Pågående antikoagulantia behandling Ny-opererad Hög blödningsrisk Gravid Tidigare blödning/tumor I hjärnan HLR/förlossning inom 10 dgr

Total regress Misstanke om postiktal pares Misstänkt SAB Stroke m sekvele inom 3 mån Pågående

14 Om kontraindikation till trombolys Överväg trombektomi! Främre cirkulationen <6h Bakre cirkulationen <12 h Studierna MR CLEAN (OR 1.6 för trombektomi) och ESCAPE visat god effekt vid proximala ocklusioner och tidig behandling (ej publicerat ännu)

15 Karotiskirurgi Stenosgrad >79 % och ej ocklusion Ultraljudsundersökning av halskärlen 80-99% stenos => infarkt/tia opereras snarast (6 op förebygger 1 fall) 50-79% stenos i aktuellt område, mindre klar fördel (24 op förebygger 1 fall) fult, ojämnt plack Operation inom 2 veckor!

opereras snarast (6 op förebygger 1 fall) 50-79% stenos i aktuellt

16 Prevention vid TIA/ischemisk stroke Sluta röka Metabol kontroll Fysisk aktivitet Antihypertensiv behandling Antitrombotisk behandling* Statinbehandling* Antidepressiv behandling? * endast sekundärprevention vid ischemi Mia von Euler

Antitrombotisk behandling* Statinbehandling*

17 Stroke, sekundärprofylax Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Calciumantagonist Statinbehandling vid ischemisk stroke/tia Simvastatin mg Atorvastatin mg Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet Mia von Euler 5 december

stroke/tia Simvastatin 20-40 mg Atorvastatin 10-80 mg

18 Sekundärprevention efter TIA/ ischemisk stroke Antitrombotisk behandling efter ischemisk stroke/tia utan kardiell embolikälla: AKUT acetylsalicylsyra Trombyl laddningsdos 300 mg, sen 75 mg/dygn Sekundärprofylax acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn dipyridamol Persantin depot 200 mg två gånger dagligen alternativt klopidogrel Klopidogrel, Plavix, Grepid 75 mg/dygn. Mia von Euler 5 december

Sekundärprofylax acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn dipyridamol Persantin depot 200 mg två gånger

19 CHANCE: Klopidogrel + ASA Dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie 5000 kinser med TIA eller lindrig stroke Randomiserade till klopidogrel och ASA i kombination eller monoterapi av ASA inom 24 h. Patienterna stod på behandlingen i 21 dagar fortsatte sedan med monoterapi. Risken för ischemisk stroke minskade med en riskratio på 0.68 (CI ; p<0,001) utan att risken för blödning ökade Signifikanta blödningar förekom hos 0,3 % av patienterna, sju i kombinationsbehandlings gruppen och hos åtta i gruppen på enbart ASA. Mia von Euler 5 december

Patienterna stod på behandlingen i 21 dagar fortsatte sedan med monoterapi. Risken för ischemisk stroke minskade med en riskratio på 0.

20 Klopidogrel+ASA Cochrane Squizzato et al. Cochrane Syst Rev 2011;(1):CD Meta-analys: (inkl MATCH) liten reduktion på 1.06% (95 % CI 0.52 % %) av större kardiovaskulära händelser, hjärtinfarkt och stroke men detta uppvägs av en ökning av större blödningskomplikationer med 1.23 % (95 % CI 0.23 % %) Zhou et al PLoS One 2012;7:e Meta-analys: men SPS3 uteslöts pga stor blödningsrisk (lakunär stroke) minskad risk för hjärtinfarkt med ett odds ratio på 0.82 (95 % CI ) men en möjlig ökad risk för fatal blödning OR 1.35 (95 % CI ). Ingen skillnad i mortalitet Palacio et al. Stroke 2012;43(8): Mia von Euler 5 december

99 %) Zhou et al PLoS One 2012;7:e31642. Meta-analys: 91 000 men SPS3 uteslöts pga stor blödningsrisk (lakunär stroke) minskad risk för hjärtinfarkt med ett odds ratio på 0.

21 Stroke med förmaksflimmer Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska warfarin med mål PK-INR 2,0-3,0 eller annan antikoagulantia alltid övervägas. Warfarin: Waran, Warfarin Orion Per orala antikoagulantia: Pradaxa, Xarelto, Eliquis Mia von Euler 5 december

22 CHADS 2 vasc score vid förmaksflimmer Årlig tromboembolisk risk Hjärtsvikt 1 Hypertoni 1 Ålder >75 år 2 Ålder är 1 Diabetes 1 Tidigare stroke/tia/tromboembolism 2 Kärlsjukdom 1 Kvinna 1 Score Årlig risk Rek. behandling 0 0 % Ingen behandling 1 1,3 % Ev antikoagulantia 2 2,2 % Antikoagulantia 3 3,2 % Antikoagulantia 4 4,0 % Antikoagulantia 5 6,7 % Antikoagulantia 6 9,8 % Antikoagulantia 7 9,6 % Antikoagulantia 8 6,7 % Antikoagulantia 9 15,2 % Antikoagulantia Namn Efternamn 5 december

23 AK behandling vid FF och ischemisk stroke/tia NÄR? NICE Starta AK direkt om TIA av embolisk genes Starta AK efter 2 veckor om handikappande stroke, ASA under tiden Mia von Euler 5 december

24 AK behandling vid FF och ischemisk sttroke/tia - NÄR Europeiska riktlinjer (ESO) Starta AK direkt om TIA eller minor stroke av embolisk genes Starta AK efter 4 veckor om stor stroke (>1/3 av mediaterritoriet) ASA under tiden Mia von Euler 5 december

25 Trombosprofylax vid immobiliserande stroke Lågmolekylärt heparin, profylaxdos (Fragmin 5000 E SC, Klexane 40 mg SC, Innohep 4500 E SC) NNT= 7 för att förhindra DVT NNT= 38 för att förhindra lungemboli Sherman et al, Lancet 2007 ;369: När? Ischemisk stroke: dag 1? Hemorrhagisk stroke: när blödningen ej längre pågår, dag 1-4? Namn Efternamn 5 december

26 Malign cerebri media infarkt Mia von Euler 5 december

27 Malign a cerebri media infarkt Hemikranektomi <60 år Allvarlig proximal MCA-ocklusion Symtom: Förlamning+känselnedsättning i ena kroppshalvan Afasi / neglekt homonym SF defekt och inskränkt ögonmotorik >50% av MCA infarcerad på CT Neurokirurgisk klinik Mia von Euler 5 december

28 TACK! Namn Efternamn 5 december

Relevanta dokument

Stroke. Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar >24h/leder till döden Vaskulär orsak mest sannolik

Stroke. Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar >24h/leder till döden Vaskulär orsak mest sannolik Stroke Docent Mia von Euler Neurolog och Klinisk farmakolog Ordförande expertrådet för neurologiska sjukdomar Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset Stroke Plötsligt påkommande