Huvudvärk, stroke och epilepsi

Transkript

1 Huvudvärk, stroke och epilepsi Docent Mia von Euler Neurolog och Klinisk farmakolog Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset

2 Huvudvärk Vanligt Livstidsprevalens 90% Vanligen godartat

3 Varningssignaler Urakut insättande, ffa vid ansträngning Medvetandepåverkan Neurologiska symptom Infektionstecken Förvärras av valsalva Svimning vid debut Epilepsianfall Annorlunda huvudvärk

4 Fynd som oroar Allmänpåverkan Feber, nackstelhet Medvetandepåverkan Hickning Motorisk oro, irritabilitet Ljus-/ljudskygg Kräkningar Fokalneurologi Stor, ljusstel pupill Ensidig ptos Anisokori Hemisymptom Staspapiller

5 Utredning huvudvärk Anamnes När började huvudvärken? Hur började den? Associerade symtom? Status Medvetandepåverkan? Feber Nackstelhet (efter 3-12 h) Ögon Pupillstorlek Pupillreaktion Övrigt neurologiskt status Blodtryck

6 Fall 22-årig kvinna tidigare frisk Fått successivt tilltagande huvudvärk under 3 h Tenta på förmiddagen, pluggat mycket, sovit dåligt Ögonsymptom i ca 20 minuter innan huvudvärken började Illamående, kräkts en gång

7 Migrän 10 % av befolkningen Kvinnor > Män Debut < 50 åå Hereditärt Med och utan aura Pulserande, halvsidig huvudvärk Fotofobi, illamående, kräkning

8 Migrän När huvudvärken är som mest typisk: är den lokaliserad till halva huvudet Dunkande förvärras den av fysisk aktivitet är den av måttlig till svår intensitet. Duration från 4 till 72 timmar. Illamående/kräkning Ljus- och ljudöverkänslighet

9 Behandling migrän Behandlingsstege: 1. Undvik utlösande faktorer 2. Sömn, vila 3. Paracetamol/ASA 4. NSAID 5. NSAID+Primperan 6. Triptan

10 Förebyggande behandling Om migränanfall >2 ggr / månad 1) Betablockad: Metoprolol ER (SelokenZOC ) mg 2) Andrahands alternativ (remiss neurolog) Pizotifen (Sandomigrin ) Topiramat (Topimax ) Dihydroergotamin (Orstanorm )

11 Fall 22-årig ung man som för två dagar sedan slagit i huvudet CT då visade ingen blödning, liten spricka i bakhuvudet Igår varit på fest idag trött och tilltagande huvudvärk Söker då huvudvärken tilltar alltmer Status: Afebril GCS 14 Ej nackstel Inga neurologiska bortfall Namn Efternamn 5 maj

12 Diagnos Lp Ökat tryck (20-50 cm H 2 O) Höjt celltal, ffa poly ( x10 6 /L) Låg glukoshalt (sp-glu/b-glu<0,6) Hög proteinhalt Lab Högt CRP (efter ett tag!!) Leukocytos

13 Kontraindikationer för lp Medvetslöshet Snabbt sjunkande medvetande eller kraftig psykomotorisk oro Fokala eller generella ep-kramper senaste timmarna Hemipares Andra centralnervösa fokalsymptom och lång anamnes Ökad blödningsbenägenhet (INR>1.5, tpk<30)

14 Behandling, bakteriell meningit Betameson (Betapred ) 4 mg/ml, 3 ml x 2 IV + Cefotaxim (Claforan ) 3 g x 3-4 IV eller Ceftiraxon (Rocephalin ) 4 g x 1 IV + Ampicillin (Doctacillin) 3 g x 4 IV ALTERNATIVT Meropenem (Meronem) 2 g x 3 IV

15 Akut bakteriell meningit Neurologiska sequele: % Mortalitet: 2-30 % Agens mortalitet sekvele Pneumokocker 20% 38% Meningokocker 7% 25% H. Influenzae 1-2%

16 Stroke? Tidigare frisk kvinna, 48 år gammal Plötslig debut av huvudvärk ca 15:00 Ringer kl 17:00 Huvudvärk, illamående, trött

17 Utredning av misstänkt SAB

18 Subarachnoidalblödning Symptom: Plötslig huvudvärk 12% av alla med åskknallshuvudvärk SAB (Landtblom et al, Läkartidningen 2006) Ev kräkning, medvetandepåverkan Nackstel efter 3-12 h Sällan fokala symptom

19 Subarachnoidalblödning Ffa åå (ovanligt hos barn) 12/ Orsakas av: Aneurysm (75%) 1-6% normalpopulation Större risk för ruptur om: ung, kvinna, >7 mm, i bakre cirkulationen AVM (10%) 10 % avlider innan de når vård +10% avlider inom första dygnet Neurokirurg och neurointensivvård Mortalitet 38 % 40% av överlevande sequele

20 Stroke 85% 15% Primär blödning 67% 33% Intraparenkymal Subaraknoidal 75% 10% Aneurysm AVM Ischemisk stroke 20% 25% 20% 30% 5% Atheriosklerotisk storkärlssjuka Lakunär småkärlssjuka Kardiogen embolism Förmaksflimmer Klaffsjukdom Tromb... Kryptogen stroke Ovanliga orsaker Dissektion Protrombotisk Arterit/vaskulit Migrän/spasm Hypoperfusion Arteriogen emboli mm.. Mia von Euler 5 maj

21 Stroke Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar >24h/leder till döden Vaskulär orsak mest sannolik Mia von Euler 5 maj

22 TIA Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar <24h Sannolikt vaskulär orsak Imaging? 5-10% av TIA patienterna får en stroke inom 48h Mia von Euler 5 maj

23 Stroke i siffror Tredje vanligaste dödsorsaken i I-världen (10-12%) Vanligaste orsaken till handikapp hos vuxna i Sverige insjuknar/år 80% överlever Medelålder 75 år 20% är yngre än 65 år 9 000/år andragångsinsjuknande TIA/år, stort mörkertal Mia von Euler 5 maj

24 Symptom: främre-bakre cirkulationen Carotis Vertebrobasilaris Hemipares Hemianopsi Hemianestesi Central facialispares Hemipares Hemianopsi Hemianestesi Central facialispares Perifer facialispares Yrsel Diplopi Dysfagi Tetrapares

25 Stroke - akutbehandling TIA/stroke akut till sjukhus! Pre-hospitalt omhändertagande-strokelarm Prio 1 strokedebut <6h Hopade TIA Wake up stroke? Mia von Euler 5 maj

26 Stroke -akut Klinisk bedömning: anamnes/status Akut DT/MRT DT-angiografi Ställningstagande till: Systemisk trombolys Intervention (trombektomi) Mia von Euler 5 maj

27 r-tpa - Actilys R Vid ischemisk stroke om inga kontraindikationer Visad effekt och rekommenderas inom 4,5h efter debut Startas så snabbt som möjligt (inom 30 ) Mia von Euler 5 maj

28 Numbers needed to treat vid trombolys Mia von Euler 5 maj

29 På akuten Vitalparametrar po2 Blodtryck i båda armarna b-glukos Anamnes Status (NIHSS) Remiss röntgen Grön nål i höger arm Prover Glukos, APTT, INR, elstatus, blodstatus, CRP, troponin (bastest, blodgruppering) Mia von Euler 5 maj

30 Trombolys Indikation >18 år Klinisk ischemisk stroke Intracerebral blödning utesluten med DT/MRT Symptomdebut inom 4,5h Kontraindikation Högt BT (>185/110) >25 p NIHSS Infarkt >30% MCA eller >50% av övriga territorium Lätta symp / total regress Misstänkt SAB Antikoagulantiabeh. (USA INR >1.6) Nyligen opererad Hög blödningsrisk Stroke med sekvele inom 3 mån Graviditet Mia von Euler 5 maj

31 Risker Symptomatisk blödning: 5% r-tpa jmf 1% placebo: Blodtryck Infarktstorlek Blodsocker Dubbel trombocythämning Lansberg et al Cerebrovasc Dis 2007;24:1-10 Angioödem Ovanligt! Allvarligt Mia von Euler 5 maj

32 Intrakraniell blödning vid trombolys Avbryt Actilysinfusion om den fortfarande pågår Lab: tpk, pk-inr, APTT, fibrinogen, hematocrit Färskfrusen plasma 10 ml/kg Cyklokapron (tranexamsyra) Trombocyter 1-2 E vb (om pat medicinerartrombyl el Plavix) Kontakt koagulationsjour Mia von Euler

33 Kontraindikationer / om trombolysen inte hjälper Trombektomi Lokal trombolys DT-angio+perfusion Neurointerventionist Mia von Euler 5 maj

34 Akut omhändertagande Diagnos: DT Antitrombotisk behandling vid ischemisk stroke/tia Ekg Blodtryck (<220/120, lägre vid blödning) Blodsocker (<10 mm) Temperatur (<37,5) Vätskebalans Nasogastrisk sond om dysfagi Arytmiövervakning Trombosprofylax M von Euler 2011

35 Sekundärprevention efter TIA/ ischemisk stroke Antitrombotisk behandling efter ischemisk stroke/tia utan kardiell embolikälla: AKUT acetylsalicylsyra Trombyl laddningsdos 300 mg, sen 75 mg/dygn Sekundärprofylax acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn dipyridamol Persantin depot 200 mg två gånger dagligen alternativt klopidogrel Klopidogrel, Plavix, Grepid 75 mg/dygn. Mia von Euler 5 maj

36 Stroke med förmaksflimmer Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska warfarin med mål PK-INR 2,0-3,0 eller annan antikoagulantia alltid övervägas. Warfarin: Waran, Warfarin Orion Per orala antikoagulantia: Pradaxa, Xarelto, Eliquis Mia von Euler 5 maj

37 Stroke, sekundärprofylax Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Calciumantagonist Statinbehandling vid ischemisk stroke/tia Simvastatin mg Atorvastatin mg Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet Mia von Euler 5 maj

38 Karotiskirurgi Stenosgrad >79 % och ej ocklusion Ultraljudsundersökning av halskärlen 80-99% stenos => infarkt/tia opereras snarast (6 op förebygger 1 fall) 50-79% stenos i aktuellt område, mindre klar fördel (24 op förebygger 1 fall) man med stroke och ojämnt plack Operation inom 2 veckor!

39 Prevention vid TIA/ischemisk stroke Sluta röka Metabol kontroll Fysisk aktivitet Antihypertensiv behandling Antitrombotisk behandling* Statinbehandling* Antidepressiv behandling? Sena effekter * endast sekundärprevention vid ischemi Mia von Euler

40 Epilepsi

41 Epilepsi Återkommande (minst 2 oprovocerade) paroxysmala episoder av okontrollerad excitation av neuron i hjärnan 0.5-1% av befolkningen Symptomen beror på vilka neuron i vilken del av hjärnan som exciteras Genes: Idiopatisk Missbildning Postapoplektisk Posttraumatisk Tumör Anfallstyper: Fokala (partiella) kramper Primärt generaliserade Mia von Euler 5 maj

42 Patofysiologi Patogenes Oklart Ökad excitatorisk aminosyretransmission Störd inhibitorisk transmission Störda elektriska egenskaper hos drabbade celler Absens eeg Mia von Euler 5 maj

43 Status epilepticus Ihållande kramper 30 min eller upprepade kramper utan att patienten återfår medvetandet emellan. Mortalitet 5-15 % Drabbar ca 5 % av alla epileptiker någon gång Mia von Euler 5 maj

44 Behandling Status Epilepticus Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Steg 1: diazepam (Stesolid novum ) 10 mg iv. Hos äldre patienter >75 år ges initialt 5 mg iv. Steg 2: valproinsyra (Ergenyl ) mg/kg iv. ALT levetiracetam (Keppra ) mg iv. ALT fosfenytoin (Pro-EpanutinR) 15 mg FE/kg Övervakning av Ekg, blodtryck och andning!

45 Anamnes och status Fria luftvägar? GCS? Krampfri? Postiktal? Förstagångskramp? Utlösande faktorer? Kramptröskelsänknade faktorer? Typ av kramp? Hur började den? Hur länge höll den på? Mia von Euler 5 maj

46 Utredning förstagångsanfall Akut CT EKG Lab: El-status Blodstatus CRP Leverstatus CK Observeration Polikliniskt MRT (alt CT med kontrast) EEG Neurologmottagning Körförbud Mia von Euler 5 maj

47 Att tänka på Information om kramptröskelsänkande faktorer Sömnbrist Alkohol Infektioner Vissa läkemedel Undvika farliga situationer Inte bada ensam Ej dyka med tuber Friklättring Körförbud Förstagångskramp under utredningen Epilepsi: Om strukturell skada 12 månader Om ej strukturell skada 6 månader Om läkemedelsutsättningsförsök kortare tid Mia von Euler 5 maj

48 Behandling av epilepsi Om hjärnskada behandla Om ingen uppenbar lesion behandla ej förstagångsanfall Om upprepade eller mycket allvarligt anfall behandla Mia von Euler 5 maj

49 Fokala (partiella) anfall med eller utan sekundär generalisering Förstahandsval monoterapi Andrahandsval monoterapi karbamazepin levetiracetam lamotrigin valproat Mia von Euler 5 maj

50 Generaliserade anfall Förstahandsval, monoterapi Andrahandsval, monoterapi valproat lamotrigin levetiracetam (ej absenser) etosuximid (endast absenser) karbamazepin (tonisk-kloniska) Mia von Euler 5 maj

51 Frågor? Mia von Euler 5 maj

52