Stroke och TIA Cerebrovaskulära sjukdomar

Transkript

1 Stroke och TIA Cerebrovaskulära sjukdomar Kosta Kostulas Neurologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge TB/Medicin 31 Mar 2015 ver13x. 2hr

2 Innehåll Vad är stroke? Symptom och akut handläggning Akuta utredningar och behandling Riskfaktorer och sekundärprevention Rehab och komplikationer

3 Fallet Birger, 53 år Du står på akuten när akutsjuksköterskan meddelar att ett Stroke Alarm är på väg in. Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man, född -45 som insjuknat kl med svaghet hö och afasi. Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift tidigare frisk. Han insjuknade kl Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos 6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata. AT/Neurostatus Puls 76, BT 195/115 Saturation 93% på luft Cor/pulm: ua Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18)

4 Vad är stroke? Stroke, Cerebrovaskulär sjukdom (CVS) eller slaganfall är samlingsnamn för alla de sjukdomstillstånd som leder till plötsligt funktionsbortfall i delar av centrala nervsystemet och har en vaskulär orsak

5 Indelning av Stroke Stroke är en symptomdiagnos, symptom >24 hr. Transitoriska Ischemiska Attacker (TIA) <24 hr. TIA är en klinisk diagnos med mycket mimics. Stroke delas in i 3 sjukdomar; Hjärninfarkt (85%) Intracerebralblödning (ICB, 10%) Subarachnoidalblödning (SAB, 5%) Symptom är liknande för hjärninfarkt och ICB men skiljer sig åt vid SAB

6 Hjärninfarkt Hypoattenuering (mörkare) på datortomogafi Syns inte alltid de 24 första hr. Svårt att se infarkter i bakre skallgrop pga benartefakter Ofta nattliga insjuknanden

7 Hjärnblödning Ofta snabb utveckling av neurologiska symptom Insjuknande under dagen vid full aktivitet Huvudvärk och kräkningar vanligt vid insjuknande Sänkt medvetandegrad Syns alltid på datortomografi (DT)

8 Subarachnoidalblödning [SAB]

9 Subarachnoidalblödning Urakut insättande huvudvärk Illamående, kräkningar Medvetandepåverkan Nackstyvhet (kan dröja) Sällan fokalneurologiska symptom Varningsblödning 10-25% Urakut död 17%

10 Fallet Birger, 53 år Symptombild Du står på akuten när akutsjuksköterskan meddelar att ett Stroke Alarm är på väg in. Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man, född -45 som insjuknat kl med svaghet hö och afasi. Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift tidigare frisk. Han insjuknade kl Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos 6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata. AT/Neurostatus Puls 76, BT 195/115 Saturation 93% på luft Cor/pulm: ua Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18)

11 Symptom och kärl

12 Symptom Beroende på kärlterritorium Karotis-territoriet Supratentoriellt Storhjärna samt retina Vertebrobasilaris-territoriet Infratentoriellt/bakre skallgrop Lillhjärna, hjärnstam, synbark

13 Karotisterritoriet amaurosis fugax (TIA) endast ett öga mono/hemipares central facialispares panna sparad sensibilitetsstörning dysfasi/tal (vä) neglekt/rumsuppf.(hö) homonym hemianopsi Likadant på båda ögon

14 Vertebrobasilaristerritoriet kranialnervssymptom dysartri (sluddrigt tal) dysfagi (svalgpares) diplopi (dubbelseende) perifer facilaispares (hela ansiktet) symptom från långa banor Locked-in syndrome korsade symptom cerebellära symptom ataxi/koordinationsstörning yrsel och balanspåverkan Synbarkssymptom Basilaristrombos

15 Fallet Birger, 53 år Akut handläggning Du står på akuten när akutsjuksköterskan meddelar att ett Stroke Alarm är på väg in. Information från SoS-Alarm, kl 08.40: man, född -45 som insjuknat kl med svaghet hö och afasi. Mannen kommer in på bår med ambulanspersonal som berättar att han är enlig uppgift tidigare frisk. Han insjuknade kl Cirkulatoriskt stabil under transport. Glukos 6,2. Nu svag i höger sida och kan inte prata. AT/Neurostatus Puls 76, BT 195/115 Saturation 93% på luft Cor/pulm: ua Neurostatus: central facialispares hö, dysfasi, svaghet i hö arm och ben och heminanopsi (NIHSS 18)

16 Akut handläggning Syfte? Anamnes Status Akut provtagning Blod och elektrolytstatus, APT-tid, PK, glukos, SR, CRP, LPK, Troponin, temp, EKG. Vid trombolys, endast glukos och ev. PK/APT-tid urakut. Neuroradiologi Lumbalpunktion (SAB och diffdiagnoser)

17 Akut Anamnes Aktuellt insjuknande Plötsligt! Fråga efter exakt tidpunkt! Symptom: Ensidigt oftast -Tänk kärlterritorium! Bröstsmärta Krampanfall Huvudvärk Tidigare/Nuvarande sjukdomar Aktuella Mediciner

18 Fysikaliskt Status Andning, puls och blodtryck! Hjärta Oregelbunden rytm och blåsljud Kärl Karotisblåsljus Lungor Buk glöm inte blåsa!

19 Akut Neurostatus NIH Stroke Scale (NIHSS) 15 punkter/ca 10 min Medvetandegrad (GCS) Värdefullt att tänka på: Armar-uppåt-sträck Finger-näs/knä-häl

20 Bikupa Två och två i 1 minut Take-home-message? Är det något som är oklart?

21 Akut DT-skalle

22 Lumbalpunktion Subarachnoidalblödning Ryggmärgsvätskeprov Måste alltid göras om DT ej visar blödning inom 6 timmar Differentialdiagnostik mot infektioner och inflammationer/ms

23 Differentialdiagnoser Ep-anfall/postiktal pares Metabola störningar Hypoglykemi/Intox Infektionssjukdom med systempåverkan Intrakraniell expansivitet Kroniskt Subduralblödning Meningeom/Annan hjärntumör Migränaura Hypotensiva episoder Temporalis-arterit Meningit/Encefalit/Borrelia Multipel skleros Funktionella/Dissociativa pareser

24 Akuta behandlingar Trombolys Trombektomi Antiaggregantia eller antikoagulantia Akut blodtryckssänkning Neurokirurgi

25 Trombolys Tissue Plasminogen activator (tpa), Actilyse Godkänt inom 4,5 hr

26 Trombolys Inklusion 18+ år Klinisk ischemisk stroke DT/ej blödning Symptom i >30 min Infarkt <30/50% av kärlterritorium Exklusion Blödning >25 p NIHSS Kramper om ej ischemi Misstänkt SAB Stroke senaste 3 mån Tid blödning med ökad blödningsrisk Högt BT (>185/110) PK >1,7 Nya antikoagulantia mm.

27 Trombektomi DT-angiografi måste utföras Kateterled metod/stentriever 6-9 hr efter insjuknande Basilaristromb upp till 24 hr

28 Antikoagulantia akut Detta är snabb sekundärprevention! Indikation (praxis, EBM saknas) Upprepade TIA Fluktuerande symptom ALDRIG vid progressiv stroke Heparin/Fragmin EBM: minskade dvt och lungembolier Obs! Kontraindikationer Vänta med insättning av Waran 1-5 dagar Sätt ut Waran om stor infarkt, återinsätt efter kontroll-dt

29 Antiaggregantia akut Akut behandling Trombyl 300 mg (bolus) i upp till 14 dagar, därefter 75 mg Indikation (EBM) Ej blödning eller indikation för antikoagulantia Effekt på överlevnad/adl inom 48 hr

30 Akut Blodtryckssänkning Indikation (praxis) >220/120 hjärninfarkt >185/110 vid trombolys >180/105 hjärnblödning Högt blodtryck är en relativ kontraindikation för antikoagulantia samt absolut kontraindikation för Trombolys Ej under 130/80

31 Hemikraniektomi Expansiv/Malign mediainfarkt

32 Akut behandling vid ICB Neurokirurgi Ytlig eller lillhjärnsblödning progressiv medvetandesänkning el. bortfall Ej operation om djup blödning och medvetslös pat Konservativ (minska intrakran. tryck) Blodtryckssänkning Sängläge, förebygg förstoppning, ångestlindring, smärtlindring och illamående

33 Akut behandling vid SAB Neurokirurgi Metall klips Coiling (Inom hr för att minska risk för kärlspasm) Konservativ Vila 14d, successiv mobilisering Behandling mot kärlspasm (Cablockare) I övrigt som vid intracerebral blödning

34 Akut övervakning Kontroller x 6 första dygnet Paresschema (NIHSS) Medvetandegrad Puls/BT Temp P-glukos Saturation Kontroller ökas vid tex lillhjärnsblödning/infarkt

35 Behandling av avikelser Vätskebalans 2 L/dygn Blodsocker Undvik glukosdropp första dygnet >10 mmol/l Humulin sc Feber (>37 grader) Paracetamol mg x4 Saturation <95% Syrgasbehandling

36 Fallet Birger, 53 år Utredning Efter att Birger fått akutbehandling och stabiliserats på avdelning har han fått tillbaka viss funktion i tal och styrka i höger sida (NIHSS 14). Han och frun beskriver att han inte orkat jobba som vanligt på bondgården veckan innan insjuknandet. AT/Neurostatus BT 150/90 Saturation 93% på luft Blåsljud över höger karotid Kolesterol 4,0 och LDL 3,5

37 Utredningar på avdelning Syfte: Hitta orsaken till strokeinsjuknandet Påbörja bästa möjliga sekundärprevention

38 Riskfaktorer Ej påverkbara Ålder Kön Tidigare genomgångna stroke och TIA

39 Konventionella Riskfaktorer Högt blodtryck är viktigast! Hjärtsjukdom Förmaksflimmer (x6-9) Diabetes (x2-3) Rökning (x2-3) Hyperlipidemi Halsblåsljud (x2) Karotisstenos (x10)

40 Orsaker till hjärninfarkt De tre vanligaste orsakerna Storkärlssjukdom (ffa karotisstenos) Kardiell embolikälla (ffa förmaksflimmer) Småkärlssjukdom/Lakunär infarkt Ovanliga orsaker sinustrombos, kärldissektion, migränös infarkt, koagulationsrubbningar, vaskulit, narkotikamissbruk, monogena sjukdomar etc.

41 Storkärlssjukdom Cirka en tredjedel Aterosklerotiska kärlförändringar Stenoser Ulcererande förändringar i plaque Ffa i extrakraniella och större intrakraniella kärl Symptom från enskilt kärlterritorium Ofta multipla kärlriskfaktorer och kärlsjukdom i andra kärlbäddar

42 Kardiell embolikälla Cirka en tredjedel Framför allt äldre Vanligaste embolikällan är förmaksflimmer Vanligt med blödningsinslag Lesioner i flera kärlområden och ibland systemiska embolier

43 Småkärlssjukdom/Lakunär infarkt 20% Lakunär infarkt <15mm Små penetrerande ändartärer Subkortikalt i basala ganglier el. capsula int. pons Renodlade symptom motoriskt/sensoriskt Aldrig ögonsymptom eller kortikala symptom

44 Orsaker till hjärnblödning Ateroskleros i kombination med hypertoni Aneurysm Arteriovenös kärlmissbildning (AVM) Tumör Antikoagulantia/Blodförtunning

45 Orsaker till SAB Ruptur av arteriellt aneurysm 60% Kärlmissbildning 20% Hypertoni/ateroskleros Intracerebral blödning Tumör Blödningsbenägenhet

46 Utredning Hjärninfarkt/TIA Utred alltid storkärl och kardiell emboli Duplex halskärl/dt-angiografi Telemetri (akut)/bandspelar-ekg/tum-ekg Utökat lab-status blodfetter, leverstatus HbA1c, blodsockerkurva

47 Utredning Hjärteko tillför mest om känd hjärtsjukd. Normalt görs det inte. Ekokardiografi Transtorakalt (TTE) VK-tromb Kardiomyopati Transesofagalt (TEE) Endokardit Tromb i förmak Patent foramen ovale PFO kan opereras

48 Utredning ICB och SAB Ny DT u/m. kontrast/mrt u/m k Blödning i tumör Cerebral angiografi (fyrkärls-angio) Aneurysmutredning

49 Sekundär prevention Antiaggregantia Antikoagulantia Hypertonibehandling Hyperlipidemibehandling Karotiskirurgi eller -stentning PFO-behandling endovaskulärt

50 Sekundär prevention Hur väljer jag sekunderprevention? En standard till alla! Antiaggregantia Statin Blodtrycksbehandling Rökstopp Undantag för särskilda tillstånd!

51 Antikoagulantia Om kardiell embolikälla finns! Waran, Dabigatran, Rivaroxaban mfl EBM Förmaksflimmer» Om kontraindikationer hos patient med förmaksflimmer och genomgången stroke, välj ASA 75 mg x1. Praxis för endast Waran (varierande) Sinustrombos (3-6 mån) Dissektion (3-6 mån) Ulceration i karotisplaque (3 mån) Andra kardiella embolikällor, t.ex VK-tromb

52 Karotiskirurgi eller stentning Utredning Duplex >50% stenos NASCET Bekräfta med: DT-angio eller MR-angio Kirurgi (CEA) Symptomatisk stenos >70% Bäst effekt inom 2 veckor (post hoc) Mindre än 3 månader från symptom Asymptomatiska stenoser - endast i studier Stentning hos patienter under 70 år ett alternativ

53 Tidig aktivering och rehabilitering Snabb återgång till hemmet, utan onödiga förflyttningar i vårdkedjan Teamförfarande Läkare, sjuksk, undersk, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, logoped, dietist, neuropsykolog Hemrehabilitering

54 Komplikationer under vårdtiden Djup ventrombos Trombosprofylax Fragmin 2500E x1-2 sc Lungemboli Pneumoni Urinvägsinfektion

55 Frågor/Feedback

56 Appendix Statistik Primärprevention Akut blodtrycksänkning LM Olika kardiella embolikällor Extra utredning på avdelning Antiaggregantia LM-val Blodtryck och blodfetter Sena komplikationer efter stroke

57 Statistik Ett år efter en stroke är 50% avlidna eller beroende av andra för ADL insjuknar i stroke varje år Medelålder 75 år 20% är yngre än 65 år 5% är yngre än 50 år 9.000/år andragångsinsjuknande 8000 TIA/år, stort mörkertal CVS står för 10-12% av alla dödsfall/år

58 Primärprevention Sänka blodtrycksnivån Hålla vikten nere Antirökprogram Regelbunden fysisk aktivitet Medelhavsdiet SCORE Poly-pill

59 Akut Blodtryckssänkning Läkemedel Furosemid 40 mg po el. Iv Trandate 100 mg po Trandate 5-10 mg x 2 iv vid trombolys Högt blodtryck är en relativ kontraindikation för antikoagulantia samt absolut kontraindikation för Trombolys Ej under 130/80

60 Kardiell embolikälla Andra embolikällor hjärtinfarkt (<4v) klaffprotes myxom Vänsterkammartromb dilaterad kardiomyopati kraftig hjärtsvikt patent foramen ovale (PFO) i kombination med förmaksseptumaneurysm infektiös endokardit Kursiv = lägre risk

61 Utredning Special MR-diffusion Säkerställa infarktdiagnos/utbredning DT-angio/MR-angio Arteriovenös missbildning, annan blödningskälla, dissektion, sinustrombos Koagulations/blödningsutredning Indikation: <50 år el. negativ röntgenundersökning Kollagenos-utredning ANA, ANCA, elfores, SR, RF

62 Antiaggregantia EBM ASA + Dipyridamol eller Clopidogrel Trombyl 75 mg x1 och Persantin depot 200 mg x2 Persantin trappas in under alvedonskydd förslagsvis Plavix 75 mg x1 ASA-allergi/BiV på Dipyridamol: Klopidogrel (Plavix 75 mg x1) OBS! Kombinera aldrig ASA och Plavix, pga ökat antal allvarliga blödningskomplikationer ffa hos patienter med DM och lakunära infakter (post hoc analys) Kombination ASA + klopidogrel endast efter hjärtinfarkt och/eller stenting Vid recidiv gör ny utredning och tilläggsbehandling

63 Övrig läkemedelsbehandling Hyperlipidemibehandling Simvastatin till alla (normala nivåer): Kolesterol >4,5 mmol/l, LDL >2,5 mmol/l Simvastatin 20 mg x1, måldos 40 mg Lipitor i den enda signifkanta studien! Statiner har anti-inflammatorisk och neuroprotektiv effekt Hypertonibehandling ACEI 1:hand, mål 140/80

64 Sena komplikationer Depression SSRI (svårbehandlat) Epileptiska anfall Stesolid Novum 5-10 mg iv mot anfall Profylax om >7 dagar efter stroke Smärta Neurogen smärta behandlas med Tegretol, Tryptizol, Lyrica, (Neurontin). Demens ASA skyddar! Uttröttbarhet

65 Vad har jag lärt mig

66 Vad är oklart