Barium-id Giltigt t.o.m Version 2

Transkript

1 Innehållsansvarig: Lennart Welin, Överläkare, Läkare M2 (lenwe13); Sofie Ekblad, Specialistläkare, Läkare M2 (sofek10) Granskad av: Fredrik Sahlin, Överläkare, Läkare M2 (fresa) Godkänd av: Carina Karlsson, Verksamhetschef, Ledningsgrupp M2 (carka9) Publicerad av: M2 Revideringar i denna version Trombolys och trombektomi vid akut hjärninfarkt Behandlingsförändring Bakgrund, syfte och mål Behandling vid akut hjärninfarkt Förutsättningar 1. Primärjourens och akutmott-sköterskans, uppgifter 2. Behandlings- och exklusionskriterier 3. NIH strokeskalan (ifylles av läkare eller strokesköterska) 4. Doseringslista Actilyse + andra åtgärder 5. Blodtrycksbehandling före och under trombolys av hjärninfarkt 6. Åtgärder vid blödningskomplikationer i samband med trombolys 7. Åtgärder på strokeenheten efter trombolys (avd 5) 8. Symptom talande för basilaristrombos 9. NIH-Kontroller på avdelningen Förberedelser Kritiska tidpunkter Datum insjuknandet / Insjuknat kl... : Ambulans hämtar kl... : Anlänt akutintaget.. : DT hjärna påbörjad kl. : DT-svar färdigt kl.. : Ev. DT angio start kl.. : : DT-angio, svar kl.. : Trombolys start kl... : CT timmar efter trombolys, datum.../ kl.. : En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 7)

2 Arbetsbeskrivning 1 Primärjouren och akutmottagningssköterskan uppgifter 1. Vid strokelarm, trombolyslarm.skriv remiss DT hjärna trombolys baserat på ambulansens uppgifter, läs på i Melior i väntan på att ambulansen anländer. Kolla behandlings- och exklusionskriterier (Kap 2). 2. Akut-sköterskan förvarnar röntgen och avd 5 som skickar sjuksköterska och om möjligt även ansvarig strokeläkare för att möta upp på röntgen. OBS att trombolysen numera ges på avd 5, INTE på IVA. 3. Jourläkaren möter upp ambulansen, följer med till röntgen och får under tiden lite anamnes och ev snabbt status. Kolla behandlings- och exklusionskriterier igen (Kap 2). Stanna inte upp på akutmott utan gå direkt tll röntgen 4. Efter DT hjärna: Undersök patienten medan han/hon ligger kvar på röntgenbordet. Räkna NIHpoäng (kap 3, NIH-skalan) Om DT hjärna utesluter blödning eller tumör och patienten har >6 poäng på NIH-skalan eller tecken till bakre cirkulationsstörning (lillhjärna eller basilaris, se kap 8), gå direkt på DT hjärna angio medan patienten ligger kvar på röntgenbordet. Invänta inte svaret på DT angio utan gå direkt till punkt 6. (Om man ser tydliga stora neurologiska bortfall redan under transport från akuten till röntgen har pat med säkerhet minst 6 poäng, och man kan besluta om DT angio direkt, utan mellanliggande undersökning) 5. Se till att både DT hjärna och DT hjärna angio länkas till Sahlgrenska Om kvarvarande strokesymtom, gå vidare: 6. Om patienten med stor sannolikhet har en hjärninfarkt och symptomen inte gått helt tillbaka så uppskatta kroppsvikten och ordinera Acitlyse till närvarande strok-ssk. Pat går sedan til avd 5 för start av trombolys. Om NIH >25 poäng tas direktkontakt med Sahlgrenska (efter angio, se nedan) för ev trombektomi, avvakta med trombolys. 7. Om patienten har >6 poäng på NIH-skalan (eller symptom talande för basilaristrombos, se kap 8) och proximal tromb är identifierad på angio så är det en tänkbar patient för trombektomi. Beställ ambulans och kontakta kontorstid vardagar trombolysjouren på Sahlgrenska (tel ), jourtid via växeln Sahlgrenska (tel , fråga efter trombolysjouren). Tala om att vi startat trombolys, bilder är länkade. Lämna våra telefonnummer. Vid osäkerhet kontakta din bakjour. Trombektomi senast 6 timmar (ev. 8) efter insjuknandet. 8. Om Sahlgrenska tar över patienten så fortsätter trombolysen under ambulanstransporten. Om det inte kan göras i ambulansen körs resterande Actilys in under 5-10 minuter. Om Sahlgrenska inte tar emot patienten, kom ihåg att avblåsa ambulansen. 9. Wake-up stroke hantera enligt punkterna 4-7. Om ingen demarkerad infarkt på DT hjärna så gå vidare med DT hjärna angio. Kan ev. vara fall för trombektomi, kontakta trombolysjour Sahlgrenska för diskussion. 10. Överväg också kontakt med neurolog SU för ev hemikranektomi om röntgen visar infarkt >30% av a. cerebri medias utbredningsområde. En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 7)

3 11. Eventuellt blodtrycksbehandla (om BT >185/110), se kapitel På IVA bara 1-2 timmar, sedan till avd 5 2. Behandlings- och exklusionskriterier Ingen trombolys om någon grå ruta är ifylld Behandlingskriterier Ja Nej Ålder 18 ingen övre åldersgräns, bägge könen.. Kliniskt diagnosticerat slaganfall med signifikanta bortfall Behandling skall kunna ges inom 4,5 timmar efter symptomdebut... Symptomduration >30 minuter DT hjärna utesluter blödning och tumörer.. Patienten skall vara villig att behandlas med trombolys efter kort information om behandlingen och dess nytta resp. risker Exklusionskriterier Tidigare sjukdomar Känd eller misstänkt tidigare hjärnblödning Hjärninfarkt senaste 3 månaderna. Nyligen operationer/skador i centrala nervsystemet... Senaste månaden biopsi, GI-blödning, urogen. blödn, stor kirurgi.. Pågående sjukdomar/tillstånd Allvarlig leversjukdom. Känd blödningsbenägenhet eller grav trombocytopeni... Pågående behandling med LMWH, antikoagulantia eller Waran om akut PK <1,5 Cancer med ökad blödningsrisk Pågående graviditet.. Aktuellt och status Okänd tidpunkt för symptomdebut.. Snabbt helt återställd. Mycket allvarlig stroke (ofta medvetslös) eller NIH >25 poäng. Misstanke på subarachnoidalblödning (även om normal CT hjärna).. Krampanfall eller trolig postictal pares Systoliskt BT >185 eller diast >110 (BT får behandlas!) Röntgen och lab DT visar blödning eller mycket stor infarkt (1/3-1/2 av mediaterritoriet) Blodsocker <3 eller >22 mmol/l Ja Nej En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 7)

4 N a t i o n a l I n s t i t u t e s o f H e a l t h S t r o k e S c a l e ( N I H S S ) N a m n / P e r s o n n u m m e r..... F ö r e E f t e r C T C T 2 t i m e 2 4 t i m 7 d g r t r - l y s e t r - l y s e f t e r D a t u m : K l o c k s l a g : 1 a. V a k e n h e t s g r a d 0 = V a k e n o c h a l e r t ( R L S 1 ) 1 = S l ö, m e n k o n t a k t b a r ( R L S 2 ) 2 = M y c k e t s l ö e l l e r o k l a r ( R L S 3 ) 3 = C o m a, p a t i e n t e n o k o n t a k t b a r 1 b. O r i e n t e r i n g 0 = S v a r a r k o r r e k t p å b å d a f r å g o r F r å g a o m n u v a r a n d e 1 = S v a r a r k o r r e k t p å e n f r å g a m å n a d o c h pat s å l d e r 2 = K a n e j s v a r a n å g o n f r å g a 1 c. F ö r s t å e l s e 0 = U t f ö r b å d a u p p g i f t e r n a B e p a t i e n t e n b l u n d a o c h 1 = U t f ö r e n u p p g i f t k n y t a i c k e - p a r e t i s k h a n d 2 = K l a r a r i n g e n a v u p p g i f t e r n a 2. Ö g o n m o t o r i k / Ö g o n e n s 0 = N o r m a l t s t ä l l n i n g 1 = P a r t i e l l b l i c k p a r e s 2 = K o m p l e t t b l i c k p a r e s 3. S y n f ä l t 0 = I n g a s y n f ä l t s b o r t f a l l 1 = K v a d r a n t a n o p s i, p a r t i e l l anopsi 2 = K o m p l e t t h e m i a n o p s i 3 = B i l a t. s y n f ä l t s d e f e k t e r ( b l i n d ) 4. F a c i a l i s p a r e s 0 = I n g e n f a c i a l i s p a r e s 1 = P a r t i e l l c e n t r a l f a c i a l i s p a r e s 2 = K o m p l e t t c e n t r a l f a c i a l i s p a r e s 3 = P e r i f e r / b i l a t e r a l f a c i a l i s p a r e s 5. P a r e s i a r m 0 = H å l l e r k v a r a r m e n > 1 0 s e k 1 = A r m e n s j u n k e r i n o m 1 0 s e k H ö 2 = A r m e n f a l l e r i n o m 1 0 s e k 3 = A r m e n f a l l e r o m e d e l b a r t 4 = I n g e n r ö r l i g h e t i a r m e n V ä 0 = O m ö j l i g t t e s t a (s t e l o p, a m p u t ) 6. P a r e s i b e n 0 = H å l l e r k v a r b e n e t > 5 s e k 1 = B e n e t s j u n k e r i n o m 5 s e k, e j h e l t H ö 2 = B e n e t f a l l e r i n o m 5 s e k 3 = B e n e t f a l l e r o m e d e l b a r t 4 = I n g e n r ö r l i g h e t i b e n e t V ä 0 = O m ö j l i g t t e s t a (s t e l o p, a m p u t.) 7. E x t r e m i t e t s a t a x i 0 = I n g e n a t a x i ( o c k s å o m p a r e s ) H ö 1 = A t a x i i e n e x t r e m i t e t 2 = A t a x i i t v å e x t r e m i t e t e r V ä 8. S e n s i b i l i t e t ( s m ä r t a ) 0 = N o r m a l t, i n g a k ä n s e l b o r t f a l l A n v ä n d n å l s t i c k, t e s t a a r m, 1 = L ä t t / m å t t l i g k ä n s e l n e d s ä t t n i n g b e n o c h a n s i k t e, j m f s i d o r n a 2 = S v å r e l l e r t o t a l k ä n s e l n e d s ä t t n i n g 9. S p r å k 0 = I n g e n a f a s i, n o r m a l t B e s k r i v b i l d, b e n ä m n f ö r e - 1 = L ä t t / m å t t l i g a f a s i m å l, l ä s m e n i n g a r ( s e a n d r a 2 = S v å r a f a s i, f r a g m e n t a r i s k a u t t r y c k s i d a n ) 3 = S t u m e l l e r g l o b a l a f a s i 10. D y s a r t r i 0 = N o r m a l t B e p a t i e n t e n l ä s a u p p o c h 1 = L i n d r i g t i l l m å t t l i g d y s a r t r i u t t a l a o r d l i s t a n ( s e a n d r a 2 = S v å r d y s a r t r i, p a t i e n t e n f ö r s t å s e j s i d a n ) 0 = I n t u b e r a d e l l e r a n n a t f y s i s k t t a l h i n d e r 1 1. S e n s o r i s k t n e g l e k t 0 = I n g e n a v v i k e l s e p å v i s a d Giltig ( v i s u eversion l l o c h k u tär a n publicerad 1 = via E n m o d a l i t e t n e d s a t t ( e x v i s u e l l ) En b i lutskrift a t e r a l s t iär m u alltid l e r i n g ) en kopia! 2 = U t t a l a d h a l v s i d i g n e g l e k t Sida 4 (av 7) T o t a l s u m m a :

5 4. Indikationer för CT angiografi NIHSS >6 poäng Tecken till bakre cirkulationsstörning (se kap 8) Blödning om atypisk lokal (kärlmissbildning/aneurysm?) Doseringslista Actilyse + andra åtgärder (på IVA) Actilyse-dosen skall vara 0,9 mg/kg kroppsvikt, dock maximalt 90 mg Färdig beredning innehåller 1 mg/ml Ge 10% av beräknad dos som bolusdos under 1 minut, som injektion Ge resten som infusion under en timme Tider: Start bolus kl.:. Start infusion kl.:. Slut infusion kl.:.. Uppskattad vikt, kg Vikt i IVA-säng, kg Vikt, kg Total dos Actilyse i ml (lösn 1 mg/ml) Bolusdos (=10%) i ml Infusionstakt (i ml/tim) Förpackning i mg > En utskrift är alltid en kopia! Sida 5 (av 7)

6 5. Blodtrycksbehandling före och under pågående trombolys av hjärninfarkt Vid trombolysstart, under pågående trombolys och inom 24 timmar efter start av trombolys skall blodtrycket inte överstiga 185/110 Före behandlingsstart och under trombolys Om patienten före behandlingsstart har bestående blodtrycksvärden >185/110 eller om dessa värden överskrids vid de två närmsta mätningarna innan behandlingsstart ge: Trandate (Labetalol, injektionsvätska, lösning 5 mg/ml) 50 mg (10 ml = ½ ampull) ges intravenöst under 3-5 minuter. Om så erfordras kan dosen upprepas (50 mg = 10 ml) i ett nytt 3-5-minutersintervall. Om blodtrycket trots detta (sammanlagt 100 mg intravenöst) inte når <185/110 ge: Catapresan i.v. 150 mikrog/ml, blandas med 10 ml NaCl, ges under 5-10 min. Om blodtrycket fortfarande är >185/110 så är trombolytisk behandling med Actilyse kontraindicerat! Efter avslutad infusion av Actilyse Om patienten har bestående blodtrycksstegring >185/110 inom 23 timmar efter avslutad trombolys så ge: Trandate (Labetalol, injektionsvätska, lösning 5 mg/ml) Intravenös infusion. Bered en infusionslösning av 5% (50 mg/ml) och 2 ampuller (200 mg = 40 ml) Trandate till en slutvolym av 200 ml. Detta ger en koncentration av Trandate på 1 mg/ml. Infusionen ges med en hastighet av 2 ml (2 mg)/minut till dess att tillfredställande effekt erhålls. Totaldosen bör inte överstiga 200 mg (inräknat ev. tidigare bolusdoser). Starta peroral blodtrycksbehandling (om patienten kan svälja). Observera! Att blodtrycket inte får sänkas för intensivt, dvs ej understiga 140/80 i den akuta fasen av ett slaganfall, detta för att bevara den cerebrala perfusionen. Normalt är blodtrycksfallet 1:a dygnet c:a 20/10 mm Hg (utan behandling). Om kraftigt blodtrycksfall trots försiktig dosering av Trandate skulle ske så överväg ml snabb infusion av Ringer-Acetat (eller liknande). 6. Åtgärder vid blödningskomplikationeri samband med trombolys Misstänkt intracerebral blödning Avbryt omedelbart infusionen av Actilyse Akut datortomografi hjärna Efter analys av datortomografibild av hjärnan individuellt ställningstagande till åtgärd som t.ex. diskussion med neurokirurg En utskrift är alltid en kopia! Sida 6 (av 7)

7 Övriga potentiellt allvarliga extrakraniella blödningar Avbryt omedelbart infusionen av Actilyse Överväg tillförsel av volymexpander, i sällsynta fall blodtransfusion Överväg tillförsel av trombocytkoncentrat eller färskfrusen plasma Antifibrinolytiska läkemedel kan användas som ett sista alternativ, t.ex. Cyklokapron 100 mg/ml, 5-10 ml ( mg) intravenöst I allmänhet är det inte nödvändigt att ersätta koagulationsfaktorer på grund av den korta halveringstiden hos Actilyse och Actilyse obetydliga effekter på systemiska koagulationsfaktorer. Lokala blödningar På grund av den fibrinolytiska effekten av Actilyse kan lokala blödningar uppstå vid injektionsställen och punktionsställen. I dessa fall är det inte nödvändigt att avbryta behandlingen. 7. Åtgärder på strokeenheten (avd 5) Omedelbar start rehabilitering. Se också separat Styrdokument stroke Förnyad DT hjärna timmar efter start trombolys för uteslutande av blödning Start sekundärprofylax (klopidogrel) efter att blödning har uteslutits med DT hjärna efter timmar. Om antikoagulantia övervägs, starta det lite senare. 8. Symptom talande för basilaristrombos (fritt efter dr Arne Allardt) Fluktuerande medvetandegrad. Fluktuerande fokalneurologiska symptom. Tilltagande vakenhetssänkning. Korsade symptom, dvs pares på ena sidan och sensibilitetsnedsättning på den andra. Ataxi. Hemianopsi. Symptom från kranialnerver, t.ex. dubbelsyn (ögonmuskel-pareser), dysartri. En utskrift är alltid en kopia! Sida 7 (av 7)