PM för trombolys vid hjärninfarkt på CSK.

Transkript

1 reviderat av ÖL Richard Svensson, ÖL Jon Eliasson, strokessk Lena Eriksson. PM för trombolys vid hjärninfarkt på CSK. Trombolysbehandling övervägs JA NEJ Ring: CT-lab 9484 Trombolys ssk 9478 Personuppgifter: 1. Handläggning på akutmottagningen: Vuxen patient med akuta neurologiska bortfall av cerebrovaskulär genes kan bli aktuell för intravenös trombolys, om behandlingen kan starta inom 4,5 h från symtomdebut och inga kontraindikationer föreligger. Gå igenom Trombolysprotokoll (s.), påbörja NIHSS (s. 6) Skicka remiss i melior för urakut CT-hjärna Viktigast är att patient ges i.v trombolys snabbt så kort ischemitid som möjligt! Stroke-larm inkluderar röntgen för urakut trombolyshjärna. + CT angiografi på patienter <80år med NIHSS >8. CT lab. Tel (reservmobil ) Tidig telefonkontakt med ansvarig läkare på strokeenheten: tel vardagar (reservmobil ). Jourtid handlägger mellanjour på med.akuten hela trombolysförloppet. Tag gärna tidigt kontakt med trombolysansvarig i Lund för hjälp med handläggning. Observera att patienter med kontraindikation för intravenös trombolys eventuellt kan erbjudas behandling med trombektomi, liksom patienter med dålig behandlingseffekt av generell trombolys.. Omhändertagande av patienten på akutrummet innan CT hjärna: l syrgas om saturation < 95 % Blodtryck-övervakningsenhet kopplas B-glucos kapillärt om ej tagit i ambulansen. Intravenös infart i vardera arm (rosa PVK) Blodprover: GAS 1 (Hb, Na, K, Krea, PK) + Vita, Trombocyter, Ca, TNT, CRP. Blodgruppering och rör för bastest Fortsatt övervakning tills CT-hjärna utförts Gravtest på fertila kvinnor. Förbered Trombolyssjuksköterska 9478 samt CT-lab 9484 vid patienttransport till CTlab. 1

2 Personuppgifter: 3. På röntgen:. Trombolys sjuksköterska möter upp på röntgen. Färdigställ trombolysprotokoll och NIHSS. Kontrollera att blodtryck tagits i båda armarna. Behandla v.b. enligt riktlinjer s.3. Viktuppgift enligt patient, anhörig, journal eller uppskattad. Efter röntgenutlåtande (Vid CT angiografi kan tolkningshjälp fås av Lund). Ordinera Actilyse i melior enligt lathund s.4. Behandling startas snarast efter CT-hjärna och kontraindikationer har uteslutits. Behandling kan påbörjas före CT-angio. CT start Kl. CT svar Kl Hjärninfarkt el.fokal hjärnsvullnad >30% av hemisfären Intrakraniell blödning JA NEJ Annan radiologisk kontraindikation... Bedömt av Sign Personuppgifter: Trombolysprotokoll Datum. Tid- Insjuknande : punkter Ankomst till akutmott : Behandl. läkare anlänt : Indikation Ja Nej Måttliga eller uttalade symtom på hjärninfarkt < 4,5 timmar. ( Kvarstående strokesymptom efter debut, även om de avtagit jfr med debuten.) Kontraindikationer Snabb förbättring med enbart ringa kvarstående symtom (fortsätt övervakning!) Svår, ev terminal sjukdom med uttalad funktionsnedsättning t ex svår demens CT visar blödning eller utbredd infarkt (>1/3 av a cer media-området ** ev trombektomi) Mycket svår stroke (NIHSS > 5, fortsätt övervakning!) ** ev trombektomi Tidigare hjärnblödning ** ev trombektomi BT >185/110 trots upprepad akutbehandling Glukos <,8 eller >

3 Krampanfall som inte beror på akut stroke (överväg CT-angiografi vid tveksamhet) Medvetandesänkning ** ev trombektomi Senaste 10 dagar: punktion av ej kompressibelt kärl, lumbalpunktion, förlossning, extern hjärtmassage **ev trombektomi Senaste 3 månader: stroke, skalltrauma, intrakraniell op, annan strörre op eller trauma, g-i blödning ** ev tromektomi Något av följande: bakteriell endokardit, perikardit,, esofagusvaricer, arteriella aneurysm, a-v missbildningar, tumör med ökad blödningsrisk, svår leversjukdom, aktiv kolit, uttalad hemorragisk retinopati Vid vissa av dessa kan kan ev trombektomi vara möjlig. Blödningsbenägenhet ärftlig eller förvärvad. Trombocyter < , Waranbehandling med förhöjt INR, heparinbehandling senaste 48h Annan antikoagulationsbeh **ev trombektomi Graviditet (menstruation ingen absolut kontraindikation) Alla patienter oavsett ålder bedöms enligt inklusions- och exklusionskriterierna ovan. ** Kontakt med regionklinik för alternativ beh. med trombektomi kan också vara aktuell vid: misstanke om medvetandesänkning på grund av basilaristrombos (gör CT + CTangiografi). Vid bekräftad diagnos starta i v trombolys direkt och diskutera med regionklinik. svåra kvarstående symtom efter avslutad trombolys framför allt hos yngre patient (intervention kan övervägas upp till 6 timmar efter debut, överväg därför CT angio hos pat under 80år med NIHHS>8. svårare ischemiskt stroke hos antikoagulantiabehandlad patient (gör CT + CT-angiografi) Telefonnr: Trombolysjour CSK vardag 9470 (reservmobil ) Röntgen CT-lab 9484 Trombolys-SSK 9478 Stroke avd Trombolysjour Lund kl Neurologhusjour Lund sök via vx TK 1 ssk akuten 9401 (traumakoordinator) 3

4 4. På Strokeenheten: Infusion NaCl 9mg/ml 1000 ml. Fortsatta kontroller enligt strokeenhetens övervakningslista. Viktkontroll om osäkerhet vikt och justera därefter vid behov Actilysdosen. NIHSS bedömning vid timmar efter behandlingsstart samt 4 timmar efter behandlingsstart. Beställ kontroll CT-hjärna (utföres 4 timmar efter insjuknandet). Beställ EKG om inte taget vid inkomsten. Viktigt att beakta: Undvik sockerhaltiga lösningar första dygnet efter trombolys Försiktighet med sederande läkemedel Undvik antikoagulantia och trombocythämmare första dygnet efter trombolys Undvik artärpunktion och CVK första dygnet efter trombolys Sätt ut blodtrycksmedicin om blodtryck < 130/80 Behov av ev. blodtrycksbehandling se nedan Undvik att sätta KAD under trombolysbehandlingen och 1 timme efter. Blodtrycksbehandling: Blodtryck Ordination < 130/80 Seponera ev. antihypertensiv behandling < 180/105 mm Hg Ingen åtgärd / mm Hg Inj Trandate 10 mg i v under 1 min. Kan upprepas eller dubbleras efter 15 min. Max dos 150mg > 30/10* Inj Trandate 10 mg i v under 1 min. Kan upprepas eller dubblas efter 15 min. Vid otillräcklig effekt lägg till Catapresan 150ug/ml 0,5-1,0ml Diuretika och kalciumflödeshämmare kan också övervägas. För patienter med sväljningssvårighet kan intermittent injektion 4 ggr/dygn med Catapresan övervägas. Minst två mättillfällen med 10 min mellanrum. 4

5 Personuppgifter: Actilys vid Stroke: Blanda Actilyse. Ge bolusdosen under 1- min, som injektion, se nedan. Resterande ordinerad dos ges som infusion via sprutpump under 1 timme. Notera tiden för 1) start av bolus. ) start av infusion 3) avslutad infusion Dosen skall vara 0,9 mg/kg kroppsvikt, dock maximalt 90 mg, se nedan. Vikt (kg) Total dos tpa (1 mg/ml) i ml Bolusdos (=10 %) i ml Infusionstakt (ml/tim) Antal förpackningar a 50 mg

6 Intrakraniell komplikation kan misstänkas vid: tydlig neurologisk försämring. tilltagande huvudvärk. akut blodtrycksökning. illamående eller kräkning. Åtgärder: 1. Avsluta pågående t-pa infusion.. Tillkalla läkare på enheten eller medicinjour 9461 (om inte nåbar larma livshotande tillstånd vuxen till ). 3. Utför urakut CT-hjärna. 4. Kontrollera provsvar. Hb, trombocyter, PK, APTT, tag v.b nya. 5. Om intracerebral blödning bedömes orsaka den kliniska försämringen (t ex >1/3 av infarktområdet, eller blödning med masseffekt, eller blödning anatomiskt skilt från infarktområdet, eller subaraknoidalt eller intraventrikulärt belägen blödning): gör följande Cyklokapron 10 mg/kg kroppsvikt intravenöst Färskfrusen plasma 10-0 ml/kg kroppsvikt. Upprepas efter 6 timmar. Diskutera v b med koagulationsjour, UMAS, kortnr. Vx Om > 3 tim efter påbörjad infusion sedvanlig handläggning (ev. NK- kontakt USIL vx 71000). 6

7 Pat-ID 7 dag/ Neurologiska Kliniken UMAS Före tim 4 tim Utskrift Datum: NIH stroke skala 1a. Vakenhetsgrad 0 Vaken och alert. (RLS 1) 1 Slö men kontaktbar vid lätt stimulering, (RLS ) Mycket slö, kräver upprepade eller smärt-samma stimuli för kontaktbarhet eller för att följa uppmaning (RLS 3) 3 Coma. Patienten okontaktbar 1b. Orientering. Patienten tillfrågas om innevarande månad och hans/hennes ålder 0 Svarar korrekt på båda frågorna 1 Svarar korrekt på en fråga Svarar inte korrekt på någon av frågorna 1c. Förståelse Be patienten öppna och sluta ögonen och att därefter knyta och öppna den icke paretiska handen 0 Utför båda uppgifterna 1 Utför en uppgift Utför inte någon av uppgifterna.ögonmotorik/ögonens ställning 0 Normalt 1 Partiell blickpares Komplett blickpares 3. Synfält 0 Inga synfältsbortfall 1 Partiell hemianopsi (t.ex kvadrantanopsi) Komplett hemianopsi 3 Bilaterala synfältsdefekter (t.ex blind inkl. kortikal blindhet) 4. Facialispares 0 Ingen facialispares 1 3 Partiell central facialispares (utslätad nasolabial-fåra, asymmetri vid leende) Komplett central facialispares (total eller nästan total pares av nedre ansiktshalvan) Perifer facialispares (avsaknad av rörlighet i övre och nedre ansiktshalvan). Bilateral facialispares 5. Pares i arm 0 Håller kvar armen i minst 10 sekunder 1 Armen sjunker inom 10 sekunder Hö Armen faller till sängen inom 10 sekunder men patienten försöker hålla mot tyngdkraften Armen faller omedelbart, inget motstånd mot tyngdkraften. Patienten 3 rör armen mot underlaget 4 Ingen rörlighet i armen Omöjlig att testa (stelopererad led eller amputerad extremitet) Skall ej 9 räknas med i slutpoäng 6. Pares i ben 0 Håller kvar benet i minst 5 sekunder 1 Benet sjunker inom 5 sekunder men når inte sängen Benet faller till sängen inom 5 sekunder men patienten försöker hålla mot tyngdkraften Benet faller omedelbart, inget motstånd mot tyngdkraften. Patienten rör 3 benet mot underlaget 4 Ingen rörlighet i benet Omöjlig att testa (stelopererad led eller amputerad extremitet) Skall ej 9 räknas med i slutpoäng 7. Extremitetsataxi 0 Ingen ataxi (används också om pares) Hö 1 Ataxi i en extremitet Vä Ataxi i två extremiteter 8. Sensibilitet (smärta) 0 Normalt inga känsel bortfall Använd nålstick för att testa arm, ben 1 Lätt till måttlig känselnedsättning och ansikte, jämför sidorna Svår eller total känselnedsättning 9. Språk 0 Ingen afasi, normalt Beskriv bild, benämn föremål, läs 1 Lätt till måttlig afasi meningar Svår afasi, alla kommunikation sker genom fragmentariska uttryck 3 Stum eller global afasi 10. Dysartri 0 Normalt Be pat läsa upp och uttala ordlistan 1 Lindrig till måttlig dysartri Svår dysartri. Patienten talar så sluddrigt att han/hon inte kan förstås. Mutistisk Klockan: Intuberad eller annat fysiskt talhinder. Skall ej räknas med i 9 slutpoängen 11. Sensoriskt neglekt 0 Ingen avvikelse påvisad En modalitet nedsatt(dvs visuell,eller kutan ouppmärksamhet vid bilateral 1 simultan stimulering) Uttalad halvsidig neglekt (hemiinattention) Ouppmärksamhet vid såväl visuell som kutan stimulering Totalsumma: Vä Hö Vä

8 Hjälpreda för bedömning av patienter med oklara bortfall i språk och uppmärksamhetsfunktioner. 7