Del 2_7 sidor_16,5 poäng

Transkript

1 _7 sidor_16,5 poäng En 53-årig man med med mångåriga besvär av duodenalulcus men i övrigt frisk, inkommer på morgonen till akutmottagningen med buksmärtor och uttalat peritonitstatus med brädhård buk. Pat uppger att han just återkommit från en längre affärsresa men inte tagit sin ulcusmedicin under två veckor eftersom han glömt medicinen (Losec MUPS ) hemma. Alldeles efter hemkomsten för ett dygn sedan fick han urakut mycket kraftiga smärtor i övre delen av buken - han lade sig då till sängs och trodde att besvären skulle klinga av. I stället försämras han med tilltagande smärta i buken, mer uttalat illamående med tilltagande kräkningar. - C:a 20 timmar efter insjuknandet söker patienten på akutmottagningen. Han har då kräkts i tilltagande omfattning och har inte fått i sig någon mat eller dryck på över 20 timmar. Kirurgjouren finner ett uttalat peritonitstatus med brädhård buk och uttalade palpationssmärtor i hela buken (främst i epigastriet). Pat mår illa och kräks. Han är högfebril (39 o C) och allmänpåverkad med hjärtfrekvens 120/min, blodtryck 80/55 mmhg och andningsfrekvens 25/min. Pat kan inte lämna något urinprov och när man sätter en KAD kommer endast en obetydlig mängd koncentrerad urin. Kirurgjourens arbets-diagnos blir Ulcus perforans - en röntgen med buköversikt ( fri gas ) bedöms som obehövlig och kirurgen vill istället operera patienten akut. Du är nu narkosläkare och kallas av kirurgjouren till akutmottagningen. Kirurgjouren har ställt den sannolika diagnosen perforerat ulcus och vill därför laparatomera patienten så snart som möjligt, helst omedelbart. Du undersöker patienten och finner följande: han är allmänpåverkad, har nedsatt turgor och påtagligt torra slemhinnor - dessutom framkommer det att han inte har kunnat kissa timmarna före inkomsten. Du bedömer därför att han är kraftigt dehydrerad (motsvarande c:a 5% av kroppsvikten 70 kg, dvs en dehydrering motsvarande minst 3500 ml). Du förklarar för kirurgjouren att det inte är möjligt att söva patienten omedelbart, du vill först vidta andra åtgärder. 1.1 Varför anser du att det inte är möjligt att söva patienten omedelbart? (1 p) 1.2 Vilka andra åtgärder vill du vidta innan sövning? (3 p) Sida 1 av 7

2 Du är nu narkosläkare och kallas av kirurgjouren till akutmottagningen. Kirurgjouren har ställt den sannolika diagnosen perforerat ulcus och vill därför laparatomera patienten så snart som möjligt, helst omedelbart. Du undersöker patienten och finner följande: han är allmänpåverkad, har nedsatt turgor och påtagligt torra slemhinnor - dessutom framkommer det att han inte har kunnat kissa timmarna före inkomsten. Du bedömer därför att han är kraftigt dehydrerad (motsvarande c:a 5% av kroppsvikten 70 kg, dvs en dehydrering motsvarande minst 3500 ml). Du förklarar för kirurgjouren att det inte är möjligt att söva patienten omedelbart, du vill först vidta andra åtgärder. Pat. är gravt dehydrerad varför en sövning utan rehydrering riskerar att ge ett mycket svårbehandlat blodtrycksfall där cirkulationen till vitala organ äventyras. I det här fallet är pat. inte omedelbart livshotande sjuk, varför en fördröjning av operationen är acceptabel. (1p) Du sätter perifera infarter men också en central venkateter (CVK) (1 p), påbörjar skyndsamt rehydrering som syftar till normovolemi och ökad diures (1p) samt sätter en sond för att tömma ventrikeln (1p). För att påskynda den preoperativa rehydreringen och för att kunna övervaka patienten på bästa sätt tar Du patienten till CIVA. 2.1 Vilka typer av vätskor använder Du för att rehydrera patienten? (2 p) Sida 2 av 7

3 Pat. är gravt dehydrerad varför en sövning utan rehydrering riskerar att ge ett mycket svårbehandlat blodtrycksfall där cirkulationen till vitala organ äventyras. I det här fallet är pat. inte omedelbart livshotande sjuk, varför en fördröjning av operationen är acceptabel. (1p) Du sätter perifera infarter men också en central venkateter (CVK) (1 p), påbörjar skyndsamt rehydrering som syftar till normovolemi och ökad diures (1p) samt sätter en sond för att tömma ventrikeln (1p). För att påskynda den preoperativa rehydreringen och för att kunna övervaka patienten på bästa sätt tar Du patienten till CIVA. Rehydreringslösningar som är blodisotona, t ex Ringeracetat och/eller Natriumklorid. (2p) Du fortsätter att rehydrera pat. under operationen och mot slutet har han till din glädje börjat kissa, ca 0,3 ml/kg och timme. Operationen genomförs utan problem När patienten är vaken och andas själv extuberar du honom och för ut honom till postop-avd. där han får 3 l syrgas/min via en näskateter - pulsoximetri visar SpO2 98% vid en andningsfrekvens på 13 andetag/min. Ungefär 15 minuter senare noterar postop-sköterskan emellertid att pulsoximetern ger larm eftersom den visar SpO2 90%. Du blir kallad till postop. Trots att patienten reagerar adekvat på tilltal och har god muskelkraft har han nu endast en andningsfrekvens på 5 andetag/min. På uppmaning tar han dock fler andetag! 3.1 Vad misstänker Du vara orsaken till patientens försämrade andning? (1p) Sida 3 av 7

4 Du fortsätter att rehydrera pat. under operationen och mot slutet har han till din glädje börjat kissa, ca 0,3 ml/kg och timme. Operationen genomförs utan problem När patienten är vaken och andas själv extuberar du honom och för ut honom till postop-avd. där han får 3 l syrgas/min via en näskateter - pulsoximetri visar SpO2 98% vid en andningsfrekvens på 13 andetag/min. Ungefär 15 minuter senare noterar postop-sköterskan emellertid att pulsoximetern ger larm eftersom den visar SpO2 90%. Du blir kallad till postop. Trots att patienten reagerar adekvat på tilltal och har god muskelkraft har han nu endast en andningsfrekvens på 5 andetag/min. På uppmaning tar han dock fler andetag! Kvarstående morfineffekt (opioid-effekt). (1p) Patienten visade sig vid laparatomin ha uttalad tarmparalys med gas och vätska i dessa tarmavsnitt. Mot bakgrund av det har kirurgjouren ordinerat tarmvila tills vidare. Då pat. kommer att stanna kvar på uppvakningsavdelningen fram till nästa förmiddag, vill kirurgen att du ordinerar nutrition och vätska. Du anser att patienten fortfarande är dehydrerad och fortsätter därför rehydreringsregimen som tidigare. Men du vill också ge honom glukos och ordinerar 1 liter 5% glukos (dvs 50 mg/ml) att gå in till nästa morgon. 4.1 Vad är basala glukosbehovet för en ca 70 kg person per dygn och hur många liter 5%-ig glukos behöver pat. kommande dygn för att få detta? (2p). Hur mycket energi i kalorier/kj innehåller 1 liter 5%-ig glukos? (1p) Sida 4 av 7

5 Patienten visade sig vid laparatomin ha uttalad tarmparalys med gas och vätska i dessa tarmavsnitt. Mot bakgrund av det har kirurgjouren ordinerat tarmvila tills vidare. Då pat. kommer att stanna kvar på uppvakningsavdelningen fram till nästa förmiddag, vill kirurgen att du ordinerar nutrition och vätska. Du anser att patienten fortfarande är dehydrerad och fortsätter därför rehydreringsregimen som tidigare. Men du vill också ge honom glukos och ordinerar 1 liter 5% glukos (dvs 50 mg/ml) att gå in till nästa morgon. 2-3 g/kg och dygn = g(1p), ca 3-4 liter 5%-ig glukos (1). 200 kcal/840 kj (1p) Nästa morgon är pat. rehydrerad med god diures. Du ska ordinera hans fortsatta nutrition för det kommande dygnet och funderar över vilket kaloribehov han har. Du vill dra ner på mängden vätska och vill därför gå över till 10%-ig glukos för att han ändå ska få sitt basala glukosbehov tillfredsställt. Trots att han bara fått 5%-ig glukos har han hyperglykemi, vilket gör dig tveksam. Du överväger därför att ge honom TPN (Total Parenteral Nutrition) istället. 5.1 Nämn 2 sätt att beräkna patientens kaloribehov (2 p). Varför har pat. Hyperglykemi? (1 p). Sida 5 av 7

6 Nästa morgon är pat. rehydrerad med god diures. Du ska ordinera hans fortsatta nutrition för det kommande dygnet och funderar över vilket kaloribehov han har. Du vill dra ner på mängden vätska och vill därför gå över till 10%-ig glukos för att han ändå ska få sitt basala glukosbehov tillfredsställt. Trots att han bara fått 5%-ig glukos har han hyperglykemi, vilket gör dig tveksam. Du överväger därför att ge honom TPN (Total Parenteral Nutrition) istället. Grov skattning, Harris och Benedicts formel, indirekt kalorimetri (2p) Stresspåslag via ffa katecholaminer, cortisol (1 p), 6.1 Vilka tre viktiga nutrienter ingår i TPN (1,5 p) och vad saknas som du måste ordinera separat (2 p)? Sida 6 av 7

7 Du är nu narkosläkare och kallas av kirurgjouren till akutmottagningen. Kirurgjouren har ställt den sannolika diagnosen perforerat ulcus och vill därför laparatomera patienten så snart som möjligt, helst omedelbart. Du undersöker patienten och finner följande: han är allmänpåverkad, har nedsatt turgor och påtagligt torra slemhinnor - dessutom framkommer det att han inte har kunnat kissa timmarna före inkomsten. Du bedömer därför att han är kraftigt dehydrerad (motsvarande c:a 5% av kroppsvikten 70 kg, dvs en dehydrering motsvarande minst 3500 ml). Du förklarar för kirurgjouren att det inte är möjligt att söva patienten omedelbart, du vill först vidta andra åtgärder. Pat. är gravt dehydrerad varför en sövning utan rehydrering riskerar att ge ett mycket svårbehandlat blodtrycksfall där cirkulationen till vitala organ äventyras. I det här fallet är pat. inte omedelbart livshotande sjuk, varför en fördröjning av operationen är acceptabel. (1p) Du sätter perifera infarter men också en central venkateter (CVK) (1 p), påbörjar skyndsamt rehydrering som syftar till normovolemi och ökad diures (1p) samt sätter en sond för att tömma ventrikeln (1p). För att påskynda den preoperativa rehydreringen och för att kunna övervaka patienten på bästa sätt tar Du patienten till CIVA. Pat. är gravt dehydrerad varför en sövning utan rehydrering riskerar att ge ett mycket svårbehandlat blodtrycksfall där cirkulationen till vitala organ äventyras. I det här fallet är pat. inte omedelbart livshotande sjuk, varför en fördröjning av operationen är acceptabel. (1p) Du sätter perifera infarter men också en central venkateter (CVK) (1 p), påbörjar skyndsamt rehydrering som syftar till normovolemi och ökad diures (1p) samt sätter en sond för att tömma ventrikeln (1p). För att påskynda den preoperativa rehydreringen och för att kunna övervaka patienten på bästa sätt tar Du patienten till CIVA. Rehydreringslösningar som är blodisotona, t ex Ringeracetat och/eller Natriumklorid. (2p) Du fortsätter att rehydrera pat. under operationen och mot slutet har han till din glädje börjat kissa, ca 0,3 ml/kg och timme. Operationen genomförs utan problem När patienten är vaken och andas själv extuberar du honom och för ut honom till postop-avd. där han får 3 l syrgas/min via en näskateter - pulsoximetri visar SpO2 98% vid en andningsfrekvens på 13 andetag/min. Ungefär 15 minuter senare noterar postop-sköterskan emellertid att pulsoximetern ger larm eftersom den visar SpO2 90%. Du blir kallad till postop. Trots att patienten reagerar adekvat på tilltal och har god muskelkraft har han nu endast en andningsfrekvens på 5 andetag/min. På uppmaning tar han dock fler andetag! Kvarstående morfineffekt (opioid-effekt). (1p) Patienten visade sig vid laparatomin ha uttalad tarmparalys med gas och vätska i dessa tarmavsnitt. Mot bakgrund av det har kirurgjouren ordinerat tarmvila tills vidare. Då pat. kommer att stanna kvar på uppvakningsavdelningen fram till nästa förmiddag, vill kirurgen att du ordinerar nutrition och vätska. Du anser att patienten fortfarande är dehydrerad och fortsätter därför rehydreringsregimen som tidigare. Men du vill också ge honom glukos och ordinerar 1 liter 5% glukos (dvs 50 mg/ml) att gå in till nästa morgon. 2-3 g/kg och dygn = g(1p), ca 3-4 liter 5%-ig glukos (1). 200 kcal/840 kj (1p) Nästa morgon är pat. rehydrerad med god diures. Du ska ordinera hans fortsatta nutrition för det kommande dygnet och funderar över vilket kaloribehov han har. Du vill dra ner på mängden vätska och vill därför gå över till 10%-ig glukos för att han ändå ska få sitt basala glukosbehov tillfredsställt. Trots att han bara fått 5%-ig glukos har han hyperglykemi, vilket gör dig tveksam. Du överväger därför att ge honom TPN (Total Parenteral Nutrition) istället. Grov skattning, Harris och Benedicts formel, indirekt kalorimetri (2p) Stresspåslag via ffa katecholaminer, cortisol (1 p), Glukos, lipider, aminosyror 1,5 p) Vitaminer, vatten- och fettlösliga (1 p) samt, mineraler och spårämnen (1 p) Sida 7 av 7