Del 1_7 sidor_20p. 1.1 Vilken ASA klass har patienten? (1 p) 1.2 När är det OK att operera denna patient? Motivera (2 p) Sida 1 av 7

Transkript

1 _7 sidor_20p Du är anestesiolog och ska preop bedöma en patient inför morgondagens operation. Mannen är 63 år, väger 75 kg och ska opereras för ljumskbråck. Han har en anamnes på tablettbehandlad hypertoni. För 1 månad sedan vårdades han på kardiologen varav ett dygn på HIA för en subendokardiell hjärtinfarkt. Han klarar nu endast en trappa utan att vila. Han går på regelbundna blodtryckskontroller då hans blodtryck ligger i överkant. Han vill nu få sitt ljumskbråck opererat, som i princip ger dagliga besvär med smärtor och tyngdkänsla. Ur inkomststatus: Inga tecken till inkompensation. Regelbunden rytm 75/minut, inga hörbara blåsljud. Bltr Mediciner: T. Seloken zoc 50 mg x 1, T. Trombyl 75 mg x Vilken ASA klass har patienten? (1 p) 1.2 När är det OK att operera denna patient? Motivera (2 p) Sida 1 av 7

2 Patienten har en nyligen genomgången hjärtinfarkt med nedsatt funktionsförmåga. Med tanke på detta bör operationen skjutas upp för att optimera patentens hjärt- och blodtrycksmedicinering i och med att operationsindikationen inte är akut. Patienten skickas hem med ditt beslut med löfte om ny kallelse för operation. Tre veckor senare inkommer samme man till akutmottagningen med två dagars anamnes på buksmärtor och kräkningar. Han har ätit och druckit dåligt under de senaste dagarna. Inte haft gasavgång eller avföring under samma tid. Han känner sig törstig men har kissat senast för ett par timmar sedan. Kirurgen har undersökt honom och hans bråck går inte att reponera utan han vill operera honom akut för inklämt ljumskbråck. Ur inkomststatus: Ingen halsvenstas eller bensvullnad. Regelbunden rytm 90/minut, inga hörbara blåsljud. Bltr. 2.1 Under tiden du väntar på laboratoriesvar ordinerar du intravenös tillförsel av vätska på patienten, som ska påbörjas Med vilken vätska vill du ersätta patientens förluster (ej basalbehov) och hur mycket ordinerar du? (2 p) 2.2 Vilken annan typ av åtgärd kan du göra redan på avdelningen för att minska risken för aspiration med tanke på patientens akuta åkomma? (1p) Sida 2 av 7

3 . Ringeracetat eller Natriumklorid. 1-2 liter inom 4 timmar (anamnestiskt 2-3% vätskeförlust med kräkning, dåligt 3.1 Vilken anestesimetod väljer du som induktion av anestesin för denna patient? Beskriv vilka läkemedel du vill använda (2p) 3.2 Nämn tre övriga skillnader som brukar göras vid denna typ av induktion jämfört med sövning vid elektiv kirurgi? (3p). Sida 3 av 7

4 . Rapid sequence (Crush) induction. (0,5 p) Pentothal/Propofol, Fentanyl,, (succinylcholin) Celocurin.( rocuronium)esmeron. Atropin. (0,5 p/rätt svar, ma x 1,5 p) Prekalkylerade doser av läkemedel, Ingen maskventilation mellan sövning och intubering, Eventuellt crikoidtryck till dess att endotracheltuben är på plats och kuffen uppblåst. Höjd eller sänkt huvudända. Muskelrelax omedelbart efter P/P 4.1 Hur vill du monitorera patienten under anestesin? (3p) Sida 4 av 7

5 . Övervaknings-EKG, Puloximetri, Endtidal-CO 2, Blodtrycksmätning (noninvasivt eller intraarteriell blodtrycksmätning), timdiures Du har nu inducerat och intuberat patienten och kopplar över narkosapparaten till volymkontrollerad ventilation och lägger på 5 PEEP. Du har precis ställt in dina anestesigaser med syrgas/luft och Sevorane (Sevofluran) när narkossköterskan gör dig uppmärksam om att patienten börjar sjunka i saturation på pulsoximetern. Alla respiratorslangar kontrolleras snabbt och allt sitter ihop som det ska. Saturationen sjunker hela tiden och medan du funderar på vad du ska göra går det ned till 48% och patienten börjar bli bradykard med en puls på 38/minut. Du noterar att Entidal-CO 2 är Vad kan ha hänt? (1p) 5.2 Vad gör du? (2 p) Sida 5 av 7

6 . Övervaknings-EKG, Puloximetri, Endtidal-CO 2, Blodtrycksmätning (noninvasift eller intraarteriell blodtrycksmätning), timdiures Du har nu inducerat och intuberat patienten och kopplar över narkosapparaten till volymkontrollerad ventilation och lägger på 5 PEEP. Du har precis ställt in dina anestesigaser med syrgas/luft och Sevorane (Sevofluran) när narkossköterskan gör dig uppmärksam om att patienten börjar sjunka i saturation på pulsoximetern. Alla respiratorslangar kontrolleras snabbt och allt sitter ihop som det ska. Saturationen sjunker hela tiden och medan du funderar på vad du ska göra går det ned till 48% och patienten börjar bli bradykard med en puls på 38/minut. Du noterar att Entidal-CO 2 är 0. Esofagusintubation. Oavsiktlig extubation, Tar bort tuben, maskventilerar patienten med 100% O 2. Kallar på hjälp och eventuellt reintubation när patienten blivit bättre syresatt och ventilerad. Patienten är nu åter på avdelningen. Tarmfunktionen har ej kommit igång, varför patienten behöver total parenteral nutrition. 6.1 Beräkna hans behov av (3 p): 1) kalorier (kcal/kg och dygn) 2) Na och K (mmol/kg och dygn) 3) Kväve (g/kg och dygn) Sida 6 av 7

7 . Övervaknings-EKG, Puloximetri, Endtidal-CO 2, Blodtrycksmätning (noninvasift eller intraarteriell blodtrycksmätning), timdiures Du har nu inducerat och intuberat patienten och kopplar över narkosapparaten till volymkontrollerad ventilation och lägger på 5 PEEP. Du har precis ställt in dina anestesigaser med syrgas/luft och Sevorane (Sevofluran) när narkossköterskan gör dig uppmärksam om att patienten börjar sjunka i saturation på pulsoximetern. Alla respiratorslangar kontrolleras snabbt och allt sitter ihop som det ska. Saturationen sjunker hela tiden och medan du funderar på vad du ska göra går det ned till 48% och patienten börjar bli bradykard med en puls på 38/minut. Du noterar att Entidal-CO 2 är 0. Esofagusintubation. Oavsiktlig extubation, Tar bort tuben, maskventilerar patienten med 100% O 2. Kallar på hjälp och eventuellt reintubation när patienten blivit bättre syresatt och ventilerad. Patienten är nu åter på avdelningen. Tarmfunktionen har ej kommit igång, varför patienten behöver total parenteral nutrition. 1) kcal/kg och dygn 2) Na 1-2 mmol/kg och dygn, 0,7-1,5 (0.5-2) mmol/kg och dygn 3) 0,15-0,25 g/kg och dygn Sida 7 av 7