Etik och praktik att göra rätt för den demenssjuke. Fallbeskrivning 1

Transkript

1 Etik och praktik att göra rätt för den demenssjuke Fallbeskrivning 1

2 85-årig man Kontaktorsak Inkommer med remiss från kommunsköterska via kirurgakuten, smärta vänster fot. Ohållbar hemsituation. Socialt Bor på ett seniorboende tillsammans med hustrun. En vecka per månad på korttidsboende. Väntar på SÄBO. Dotter i Stockholm.

3 Tidigare sjukdomar Kranskärlsopererad och biologisk aortaklaff 2004.Hjärtsvikt. PMR. Astma. Suspekt KOL, ej utredd p g a långt framskriden demenssjukdom. Njursvikt med progress sista månaderna, krea >300. Slutenvård Kirurgiska kliniken för tre veckor sedan p g a esofagit och hematemes. Kritisk ischemi vänster fot. Kan ej åtgärdas med PTA p g a njursvikt. Konservativ handläggning.

4 Aktuellt Mer aggressiv och mer orolig hemma. Skriker nattetid, klagar på smärta. Hustrun måste vara med maken hela tiden orkar inte längre. Sämre sista veckan. Alvedon i fulldos. Citodon har gett kräkningar. Anamnes telefonledes via hustrun. Maken kan ej själv uppge anamnes.

5 Status At: Ej orienterad. Smärtpåverkad. Aggressiv vill ej undersökas. Feberfri. Saturation 95 %. Hjärta, lungor, buk u a. Bltr: 110/66 EKG: FF 86/min, vänster grenblock som tidigare. Ls vänster fot: Sår dig IV och V. Inga palpabla pulsar.

6 Läkemedel Trombyl 75 mg x 1 Furix 40 mg 1 x 2 Enalapril 2,5 mg x 1 Prednisolon 5 mg x 1 Bisoprolol 5 mg ½ x 1 Calcichew D3 1 x 2 Acetylcystein 200 mg 1 x 3

7 Bedömning Dement man med njursvikt och kritisk ischemi vänster fot. Konservativ behandling. Behöver vårdplaneras till korttidsplats i väntan på annat boende. Sobril insättes. OxyNorm till natten. Inlägges Medicinska kliniken, avdelning 83/ALLVA.

8 Vårdförlopp ALLVA Relativt nytillkommen njursvikt ut Enalapril, in NaBik. Tar ej alltid emot tabletter. OxyContin skiftas till plåster Durogesic. Orolig nattetid. Smärtor. Mer T Sobril. Ytterligare rensning av medicinlistan. Hör mycket dåligt, hörapparaten lagas.

9 Forts vårdförlopp ALLVA Den 8/ Svart tå där infektion och gangrän spritt sig upp på framfoten. Infektionskonsult rekommenderar Tazocin. Patienten vägrar infart. Spektramox och Flagyl istället. Smärtan under bättre kontroll.

10 Vad göra nu?

11 Vad behöver du veta? Prognos för foten? Vad vill patienten? Vad vill anhöriga? Vad ska du göra?

12 Tillämpning etiska principer Autonomi Protesterna en viljeyttring? Vem är ställföreträdare läkaren eller anhörig? Göra gott Amputation livräddande? Förväntad överlevnad? Livskvalitet livskvantitet Vilket lidande är störst? Inte skada Aktiv handling Övergrepp kränkning (droga ned) Operation komplikationer (mortalitet, dialysbehov etc) Vara rättvis Använda gemensamma resurser

13 Tillämpning praktiska principer Livets gång Livets natur Ledord Naturligt? Sviktar kognitivt, njurfunktion, kärlsjuk etc terminalt sjuk livet mot sitt slut. En värdig död. En värdig sista tid. Lagar och förordningar inte alltid i samklang med ovan. Hjälper God man eller Förvaltare?

14 Hur blev det? Korttidsboende Palliativa teamet Antibiotika Smärtstillande Kontakt om patienten ändrar sig.

15

16 Etik och praktik att göra rätt för den demenssjuke Fallbeskrivning 2

17 Socialt Kvinna, 90 år Änka, 2 barn boende i närheten Bott på SÄBO ca 6 månader, gruppboende för dementa

18 Tidigare sjukdomar Mångårig hypertoni Haft hjärtinfarkt 5 år sedan Vårdad sjukhus 1 år sedan, hjärtsvikt åter vb Senaste åren demensutveckling efter en stroke

19 Aktuellt Mer symtom av demens, ropbeteende, viss aggressivitet ökade neuroleptikadoser senaste veckorna Blivit lugnare Distriktssköterskan ringer dig (patientens distriktsläkare): Nu feber sedan 2 dagar, andfådd, allmänpåverkan Anhöriga har kontaktats, besökt henne, åkt hem Vad ska vi göra nu?

20 Aktuella mediciner T Trombyl 75 mg x1 T Seloken Zoc 50 mg x1 T Furix 20 mg x1 T Risperdal 1 mg 1x2 T Imovane 5 mg tn T Citalopram 20 mg x1 T Alvedon 500 mg vb

21 Vad gör du? Ber sköterskan tillkalla ambulans, till sjukhus! Frågar sköterskan hur anhöriga ställt sig till fortsatt vård Ordinerar pcv, misstanke pneumoni Ger akuttid på distriktsläkarmottagningen Gör ett akut hembesök Funderar över hennes medicinering?

22 Ambulans tillkallas: SOS-larm andningssvårigheter, feber Inkommer akut med ambulans,prio 1-larm, orienterad till person, kan ej ge anamnes andningsfrekvens 40/min, temp 39 grader

23 På akutmottagningen: Infektionsjour tillkallas akutbedömning/omhändertagande syrgas, prover, kopplas upp, genomodlas Inj Garamycin, stötdos, inj Bensylpc, Alvedonschema. Läggs in på medicinavdelning, ter sig förvirrad

24 Du är ansvarig läkare på avdelningen, åtg 2 dagar senare, temp 38,5 Fortsatt iv pc, fortsatt utredning, lungemboli? Annat? Febernedsättande, iv pc, ingen mer utredning eller prover Po pcv, febernedsättande. Kontakt anhöriga, kvar på sjukhuset Po PcV. Kontakt SÄBO + anhöriga, åter hem under dagen Medicinlistan? Ändrar du något?

25 Vad är bäst vård? Var ges bäst vård? Vård på SÄBO? Vård på sjukhus? Kan ambulanssjuksköterska vara en tillgång i vården? Individuell bedömning Svårt med bara rutinpm Medicinering!

26 Hur gick det? Po pcv, fortsatt vård på avdelningen, ingen mer utredning. Avled efter ytterligare 4-5 dagars vård. Pneumoni, samt hjärtsvikt.