Denna patient. Palliativa pärmen. är inskriven i Palliativa teamet i..

Transkript

1 Personnr: Denna patient är inskriven i Palliativa teamet i.. Palliativa pärmen Patienten har med sig denna pärm, som finns i hemmet, vid besök eller inläggning på sjukhus, till hälsocentral eller kommunens serviceboende/motsvarande. I pärmen ska en kortfattad dokumentation av den information, bedömning, vård, behandling och rehabilitering som patienten får på sjukhuset, vid mottagning, hälsocentral och i hemmet. Målsättningen är att öka den medicinska säkerheten och underlätta information mellan dig som patient och olika vårdgivare. OBS! Ta alltid med denna pärm vid läkarbesök eller sjukhusvistelse Dokument-ID:

2 Kontakter Telefon dag kl.. -. kväll kl.. -. natt kl.. -. helg kl.. -. Palliativa teamet Vardagar kl Palliativa teamets journal finns i journalsystemet Melior - domän Onkologi - avd. BOPATE/GÄPATE/HUPATE/LJPATE/SÖPATE I Melior finns aktuell läkemedelslista.

3 Innehållsförteckning 1. Telefonlista 2. Inskrivningsinformation 3. Sjukdomsinformation 4. Behandlingslistor Läkemedelslista, behandlingslistor 5. Dagboksanteckningar Dagbok, signaturförklaringslista 6. Symtomskattning ESAS 7. Medicinsk- och Omvårdnadssammanfattning Utskrivningsmeddelande, omvårdnadsepikris, medicinsk epikris, remisser, mottagningsbesök och omvårdnadsrapport m.m. 8. Närståendepenning 9. Kommunservice/Hemsjukvård 10. Bedömning 11. Övrigt

4 Telefonlista Namn Telefon Dag Dag Dag Kvällar kl. Helgdagar kl Hälsocentral Sjuksköterska Palliativa teamet Läkare Palliativa teamet Kurator Sjukhuskyrkan Arbetsterapeut Sjukgymnast Dietist Närstående Sjukresa Ambulanstransport

5 Telefonlista Namn Telefon Dag Dag Dag Kvällar kl Helgdagar kl Hälsocentral Sjuksköterska Palliativa teamet Läkare Palliativa teamet Kurator Marie Sallander Herou Sjukhuskyrkan Mats Johansson Arbetsterapeut Sjukgymnast Närstående Sjukresa Ambulanstransport

6 Personnr: Sjukdomsinformation Tydlig begriplig information Diagnos Samt ev. utbredning Genomgångna behandlingar eller operationer Planerad behandling Annat Subkutan venport (SVP) PICC-line Ja Ja Avlägsnad den... Pacemaker Ja Nej Pump Ja Typ av pump.. Är närstående informerad som ovan? Ja Nej Namn på närstående som informerats: den Ansvarig läkare

7 Personnr: Ordination till distriktssköterska/sjuksköterska för särskild behandling Följande vidbehovsläkemedel ordineras att ges av distriktssköterska/sjuksköterska i hemsjukvård Ordinationerna gäller tills ev. uppdateringar görs på läkemedelslistan Läkemedel Indikation Styrka Dosering Sign Inj. Morfin Andnöd/smärta 10 mg/ml Inj. Morfin-Skopolamin Rosslighet (10+0,4) mg/ml Inj. Palladon Andnöd/smärta 10 mg/ml Inj. Oxynorm Andnöd/smärta 10mg/ml Inj. Furix Rosslighet 10 mg/ml Inj. Midazolam/ Dormicum Oro/ångest 5 mg/ml Inj. Stesolid/Diazepam Oro/ångest 5 mg/ml Supp. Primperan Illamående 20 mg Inj. Betapred Illamående 4 mg/ml Inj. Robinul Rosslighet 0,2 mg/ml Krampsmärta Inj. Haldol Illamående/oro 5 mg/ml Inj. Rocephalin med lidokain Infektion Pulver och vätska till inj. vätska, lösning 01 g Supp Stesolid/Diazepam Oro/ångest 5 mg alt. 10 mg Stesolid /Diazepam rektallösning Oro/ångest 5 mg alt.10 mg Viktig information.. Sic! Markera med Sic! om Midazolam, Stesolid, Haldol, Furix, Betapred ges subkutant den Ansvarig läkare

8 Personnr: Notering av vidbehovsdoser, tabletter Läkemedel: Datum Tid Antal Datum Tid Antal

9 Personnr: Ordination den... Ansvarig läkare Injektioner Datum Klockan Injektion Signatur V.g. vänd

10 Injektioner Datum Klockan Injektion Signatur

11 Dagbok Till patient och/eller närstående. Skriv gärna i dagboken Personnr: Datum kl. Signatur

12 Dagbok forts Datum kl. Signatur

13 Signaturförklaringslista Personal som gör anteckning i pärmen, ska skriva befattning, tjänsteställe, namnförtydligande och signatur på denna blankett. Befattning Tjänsteställe Namnförtydligande Signatur

14 Personnr: Datum: Symtomskattning ESAS Markera hur Du idag upplever vissa symtom med ett kryss på linjen Ingen smärta Bästa möjliga aptit Inget illamående Ingen förstoppning Ingen orkeslöshet Bästa möjliga sömn Största möjliga trygghet Bästa möjliga välbefinnande Ingen andfåddhet Bästa möjliga livskvalitet Värsta tänkbara Smärta Sämsta tänkbara aptit Värsta tänkbara illamående Värsta tänkbara förstoppning Värsta tänkbara orkeslöshet Sämsta tänkbara sömn Minsta tänkbara trygghet Sämsta tänkbara välbefinnande Värsta tänkbara andfåddhet Minsta tänkbara livskvalitet Övrigt Skattat av: Patient med hjälp av personal med hjälp av anhörig Anhörig Personal

15 Personnr: Datum Symtomöversikt Mun Aptit Illamående Kräkning Smärta Neurologi Avföring Inkontinens Ödem Andnöd Yrsel Klåda Trycksår Trötthet Sömn Oro Nedstämdhet Feber Aktivitet Sign