Läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse - Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Transkript

1 Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(7) Dokument ID: Fastställandedatum: Giltigt t.o.m.: Upprättare: Sara E Emanuelsson Fastställare: Björn Ericsson Läkemedelsgenomgång, enkel och fördjupad samt läkemedelsberättelse - Hälso- och Innehåll 1. Syfte och omfattning Allmänt Enkel läkemedelsgenomgång Fördjupad läkemedelsgenomgång Läkemedelsberättelse Ansvar och roller Beskrivning Inskrivning via akutmottagning Vid inskrivning på vårdavdelning Under vårdtid på vårdavdelning Vid utskrivning från vårdavdelning Vid besök på specialistmottagning Enkel läkemedelsgenomgång Fördjupad läkemedelsgenomgång KVÅ-kodning Dokumentinformation Stöddokument Syfte och omfattning Syftet med denna rutin är att beskriva hur enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång samt läkemedelsberättelse skall genomföras och dokumenteras inom slutenvård och specialistmottagningar för att säkerställa en patientsäker läkemedelsanvändning. Rutinen omfattar vårdavdelningar och specialistmottagningar vid Bollnäs, Gävle och Hudiksvalls sjukhus. 2. Allmänt Läkemedelsfel i övergångar mellan olika vårdenheter är en av de allra vanligaste bristerna i vården. Anledningen är ofta brister i kommunikationen och informationsöverföringen. Detta äventyrar patientsäkerhet, en kostnadseffektiv vård och patientens förtroende för vården. En utskrivningsinformation inkluderande läkemedelsberättelse och läkemedelslista är ett enkelt redskap för att minska problemen. Förutsättningen är att en enkel läkemedelsgenomgång sker under vårdtid samt att aktuella läkemedel, läkemedelsförändringar samt orsak till dessa dokumenteras i journal (se bild nedan).

2 Rutin 2(7) 2.1. Enkel läkemedelsgenomgång En enkel läkemedelsgenomgång innefattar att stämma av vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, samt vilka läkemedel patienten verkligen använder. Syftet är att upprätta en aktuell läkemedelslista. Avstämningen omfattar receptförskrivna och receptfria läkemedel, koststillskott och naturläkemedel som intas regelbundet och vid behov. Om patienten inte själv kan lämna uppgifterna, bör de om möjligt inhämtas från närstående, patientens hälsocentral (t.ex. via PMO), Pascal, läkemedelsförteckning eller annan aktuell informationskälla. En enkel läkemedelsgenomgång innehåller följande moment: - Kartläggning av aktuell läkemedelsanvändning - Kontroll av om patientens läkemedelslista är aktuell - Bedömning av om patientens läkemedelsterapi är ändamålsenlig och säker - Dokumentation och kommunikation av vidtagna och fortsatta åtgärder - Uppdatering av läkemedelslistan

3 Rutin 3(7) 2.2. Fördjupad läkemedelsgenomgång Fördjupad läkemedelsgenomgång genomförs i primärvård och på specialistmottagningar. Fördjupad läkemedelsgenomgång innebär att patientens hela läkemedelsbehandling optimeras med hänsyn till patientens kön, ålder, njuroch leverfunktion samt sjukdomsbild. Syftet är att upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem. En fördjupad läkemedelsgenomgång föregås av en enkel läkemedelsgenomgång Läkemedelsberättelse En läkemedelsberättelse är en sammanfattning över de läkemedelsförändringar som har gjorts under vårdtiden och som överförs till nästa vårdnivå, samt ges till patienten. Syftet är att förebygga överföringsfel då patienten skrivs ut från slutenvård, samt ge patienten skriftlig information om de läkemedelsförändringar som gjorts under vårdtiden. Exempel: - Furix 40 mg har ökats från 1 tablett till 2 tabletter dagligen på grund av försämrad hjärtsvikt - Kåvepenin 1 g 1x3 insatt på grund av lunginflammation, t.o.m Importal ersätter Laktulos på grund av illamående - Tramadol har tagits bort då du inte längre besväras av ryggsmärta 3. Ansvar och roller Verksamhetschef har det övergripande ansvaret för att rutinen följs och för att ge förutsättningar att följa rutinen. Vårdenhetschef för läkare är ansvarig för att rutinen följs på slutenvårdsenheter/specialistmottagningar. Läkare ansvarar för att enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång samt läkemedelsberättelse genomförs enligt rutin samt dokumenteras i journal. Sjuksköterska kan på uppdrag av läkare ansvara för att enskilda åtgärder genomförs, såsom avstämning av läkemedelsbehandling. Klinisk apotekare/farmaceut kan vara ett stöd vid enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång på sjukhusens avdelningar/specialistmottagningar.

4 4. Beskrivning Rutin 4(7) 4.1. Inskrivning via akutmottagning Enkel läkemedelsgenomgång genomförs och dokumentation/diktering av patientens aktuella läkemedel (inklusive de läkemedel som sätts ut vid inskrivningen) sker under sökord Aktuella läkemedel i inskrivningsanteckning. I diktatet anges informationskälla till läkemedelsanamnes och att det gjorts en enkel läkemedelsgenomgång så att sekreterare kan sätta KVÅ-kod. Om patienten har dosdelade läkemedel skapas Observandum för Dospatient i journalen och ordinationsmall Dospatient ordineras i läkemedelsmodulen Vid inskrivning på vårdavdelning Enkel läkemedelsgenomgång genomförs med patienter som skrivs in direkt på vårdavdelning eller överflyttas från akutmottagning eller annan vårdenhet/ men inte erhållit en enkel läkemedelsgenomgång. Om patienten har dosdelade läkemedel skapas ett observandum för Dospatient i journalen och ordinationsmall Dospatient ordineras i läkemedelsmodulen. Enkel läkemedelsgenomgång dokumenteras/dikteras under aktivitet Enkel läkemedelsgenomgång och omfattar: - information om vilka avvikelser i läkemedelsbehandlingen som uppmärksammats och åtgärdats i ordinationslistan - vilka övriga läkemedel patienten använder - vilka informationskällor som använts - eventuella uppmärksammade läkemedelsrelaterade problem I diktatet anges att det gjorts en enkel läkemedelsgenomgång så att sekreterare kan sätta KVÅ-kod. Efter enkel läkemedelsgenomgång uppdateras ordinationslistan i Läkemedelsmodulen Under vårdtid på vårdavdelning Läkemedelsförändring och orsak dokumenteras/dikteras under aktivitet Läkemedelsförändring. Läkemedelsförändring kan filtreras fram inför utskrivning vilket ger en överblick över vilka läkemedelsförändringar som skett under vårdtiden och underlättar upprättandet av läkemedelsberättelse Vid utskrivning från vårdavdelning Patienten erhåller Utskrivningsinformation innehållande läkemedelsberättelse (skrivet på ett lättförståeligt språk för patienten) samt aktuell läkemedelslista innehållande aktuella indikationer för samtliga ordinerade läkemedel. Om patienten har dosdelade läkemedel:

5 Rutin 5(7) - ska eventuella läkemedelsförändringar ordineras i Pascal - ska dosreceptet innehålla indikation för nyinsatta ordinationer - dosreceptet skall skrivas ut och lämnas till patienten. I diktatet anges att det gjorts en Utskrivningsinformation så att sekreterare kan sätta KVÅ-kod. I utskrivningsanteckning upprättas en läkemedelsberättelse under sökord Läkemedelsberättelse, innehållande samtliga läkemedelsförändringar och orsak till dessa. Det ska även framgå om inga läkemedelsförändringar har gjorts. I utskrivningsanteckning dokumenteras/dikteras aktuell läkemedelsbehandling under sökord Aktuell medicinering. I diktatet anges också att det gjorts en läkemedelsberättelse så att sekreterare kan sätta KVÅ-kod. Om en patient efter utskrivning ska få fortsatt vård hos annan vårdgivare eller vårdenhet, ska läkemedelsberättelse och aktuell läkemedelslista överföras senast samma dag som patienten skrivs ut för att säkra upp en obruten läkemedelsbehandling efter utskrivning Vid besök på specialistmottagning Enkel läkemedelsgenomgång Enkel läkemedelsgenomgång genomförs och dokumenteras/dikteras under sökord Aktuell medicinering (inklusive läkemedel som ändras under besöket). I diktatet anges informationskälla till läkemedelsanamnes och om det gjorts en enkel läkemedelsgenomgång så att sekreterare kan sätta KVÅ-kod. Med kallelse till patient kan formuläret Hälsodeklaration eller Läkemedelslista inför läkarbesök skickas, för patienten att fylla i innan mottagningsbesök. Läkemedelsförändring och orsak dokumenteras/dikteras under sökord Bedömning och åtgärd. Om inga förändringar gjorts dokumenteras/dikteras även detta. Utifrån avstämningen uppdateras Aktuella ordinationer. Patienten informeras om eventuella läkemedelsförändringar samt får en aktuell läkemedelslista innehållande indikationer för samtliga ordinerade läkemedel. Om patienten har dosdelade läkemedel: - ska observandum Dospatient skapas i journal - ska eventuella läkemedelsförändringar ordineras i Pascal - ska dosreceptet innehålla indikation för nyinsatta ordinationer - skriv ut aktuellt dosrecept från Pascal och lämna till patienten Om fördjupad läkemedelsgenomgång planeras ska det i journalanteckningen framgå vilka problem man behöver gå vidare med samt vem som ansvarar för detta.

6 Rutin 6(7) Fördjupad läkemedelsgenomgång I de fall där patient endast kontrolleras på specialistmottagning ska patientansvarig läkare på mottagning genomföra fördjupad läkemedelsgenomgång årligen. Med kallelse till patient kan formuläret PHASE-20 skickas, för patienten att fylla i innan mottagningsbesök. Vid den fördjupade läkemedelsgenomgången ska för samtliga läkemedel: - kontrollera att aktuell indikation finns - utvärdera behandlingseffekten - bedöma hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner - utvärdera om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar, eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet - värdera nyttan i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar Resultatet av den fördjupade läkemedelsgenomgången dokumenteras/dikteras under aktivitet Fördjupad läkemedelsgenomgång och ska innehålla: - läkemedelsförändringar och orsak - kvarstående läkemedelsrelaterade problem - mål med läkemedelsbehandling - när uppföljning av fördjupad läkemedelsgenomgång ska göras - vilken vårdgivare eller vårdenhet som ska ansvara för uppföljning Efter fördjupad läkemedelsgenomgång uppdateras Aktuella ordinationer och aktuell läkemedelsbehandling dokumenteras under sökord Aktuella läkemedel. Patienten ska få: - information om de åtgärder som vidtagits och orsak till åtgärder - information om målen för läkemedelsbehandlingen - en uppdaterad läkemedelslista innehållande aktuella indikationer för samtliga ordinationer I diktatet anges att det gjorts en fördjupad läkemedelsgenomgång så att sekreterare kan sätta KVÅ-kod. 5. KVÅ-kodning Läkare dokumenterar/dikterar nedanstående aktiviteter/sökord. Sekreterare registrerar KVÅ-kod. Aktivitet KVÅ-kod Enkel läkemedelsgenomgång XV015 Fördjupad läkemedelsgenomgång XV016 Läkemedelsberättelse XV017 Utskrivningsinformation innehållande QV006 *

7 Rutin 7(7) läkemedelsberättelse *Denna KVÅ-kod används då det saknas nationell kod för Utskrivningsinformation innehållande läkemedelsberättelse. Beskrivning av koden QV006: Information/undervisning om medicinering. Information och undervisning om användning av läkemedel inklusive övervakning av dess effekter. 6. Dokumentinformation Upprättare Läkemedelsenheten har skrivit denna rutin på uppdrag av Läkemedelskommittén, Region Gävleborg. Remissförfarande Följande tjänstefunktioner har granskat innehållet: Läkemedelskommittén, chefsläkare (primärvård och slutenvård) och sekreterare. Synpunkter Vid frågor rörande rutinen, kontakta 7. Stöddokument Dokumentnamn Senaste version av SOSFS 2000:1; Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Läkemedelslista inför läkarbesök PHASE-20, patientversion Plats SOSFS 2000:1 Läkemedelslista inför läkarbesök PHASE-20