Manual för dokumentation av Enkel och Fördjupad läkemedelsgenomgång samt Läkemedelsberättelse i Cosmic

Transkript

1 Manual för dokumentation av Enkel och Fördjupad läkemedelsgenomgång samt Läkemedelsberättelse i Cosmic Dokumenthistorik Datum Ändring Handläggare Tillägg filter och nytt rubriksökord. Emma Halme Uppdaterad länk Frågor och svar Läkemedel sid 3 Samt tillägg av sökvägar för alla länkar. Emma Halme Uppdatering, fasta värden försvinner. Kompletteras Emma Halme med KVÅ-koder och länk till riktlinjer sid Uppdatering, blanketter flyttas till blankettarkivet. Emma Halme Sökord läkemedelslista genomgången inkluderat i filtret samt funktion autogenerering blankett borttagen. Emma Halme 1

2 INNEHÅLL: MANUAL FÖR DOKUMENTATION AV ENKEL OCH FÖRDJUPAD LÄKEMEDELSGENOMGÅNG SAMT LÄKEMEDELSBERÄTTELSE I COSMIC... 1 Fördefinierat filter... 2 Dokumentation... 2 Enkel läkemedelsgenomgång... 3 Fördjupad läkemedelsgenomgång... 3 Skäl till förändring i läkemedelsbehandling... 4 Läkemedelsberättelse... 4 Fraser för Läkemedelsberättelse... 5 Blanketter innehållande läkemedelsberättelse... 6 Tooltip... 8 Hur skriver jag ut blanketten till patienten?... 8 Allmänt... 9 Fördefinierat filter För att snabbt kunna söka ut information i journalvyn, välj det fördefinierade filtret Läkemedelsanteckning. Figur 1 De sökord som ingår i filtret (Figur 1) är följande: Enkel läkemedelsgenomgång Skäl till förändring i läkemedelsbehandling Läkemedelsberättelse Fördjupad läkemedelsgenomgång Läkemedelsrelaterad information Läkemedelslista genomgången Samt blanketterna Besöksinformation med läkemedelsberättelse och Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse. Dokumentation Välj menyval Journal-Ny anteckning. 2

3 Figur 2 Enkel läkemedelsgenomgång Öppna önskad mall. Markera sökordet Enkel Läkemedelsgenomgång som hittas under det låsta rubriksökordet Läkemedelsanteckning se Figur 2. Under symbolen, till vänster om namnet på respektive sökord, finns information om hur sökordet ska användas. Klicka på symbolen så öppnas dialogrutan med informationen. Använd KVÅ-kod XV015 efter genomförd Enkel läkemedelsgenomgång. Uppdatera patientens läkemedelslista i läkemedelsmodulen efter dokumenterad läkemedelsgenomgång. För mer information kring dokumentation av naturläkemedel och växtbaserade läkemedel, vitaminer och mineraler samt receptfria läkemedel se Frågor och svar - Läkemedel (Sökväg på Lisa: Patientjournalen Frågor och svar Läkemedel Ny ordination) För hälso- och sjukvårdspersonal som förbereder en läkemedelsgenomgång, använd KVÅ-kod UV001. Fördjupad läkemedelsgenomgång Öppna önskad mall. Markera sökordet Fördjupad Läkemedelsgenomgång. Under symbolen, till vänster om namnet på respektive sökord, finns information om hur sökordet ska användas. Klicka på symbolen så öppnas dialogrutan med informationen. Använd KVÅ-kod XV016 efter genomförd Fördjupad läkemedelsgenomgång. 3

4 Skäl till förändring i läkemedelsbehandling Sökordet Skäl till förändring i läkemedelsbehandling är ett fritextsökord. För slutenvård: Här dokumenteras förändringar som görs under vårdtiden. Dokumentationen utgör grunden för läkemedelsberättelsen och har samma termbeskrivning som läkemedelsberättelse. Fraser kan med fördel användas för detta sökord, se mer under rubrik Läkemedelsberättelse. Läkemedelsberättelse Sökordet Läkemedelsberättelse är ett fritextsökord där förändringarna i patientens läkemedelsbehandling dokumenteras. Fraser kan med fördel användas under detta sökord. För slutenvård: Sökordet används vid utskrivning samt att samma information manuellt skrivs i alternativt kopieras till Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse. För öppenvård: Läkaren dokumenterar här efter en enkel läkemedelsgenomgång då läkemedelsrelaterade problem har identifierats och då det är aktuellt att fylla i blanketten Besöksinformation med läkemedelsberättelse. Använd KVÅ-kod XV017 efter dokumenterad och utlämnad Läkemedelsberättelse. Figur 3 4

5 Under symbolen finns information om hur sökordet ska användas, se Figur 3. Där finns en påminnelse om vilka eventuella frasnamn som finns för aktuellt sökord. Hur fraser används beskrivs nedan. För mer information se även beskrivning i manualen "Fraser i Cosmic" se Vårddokumentation (Sökväg på Lisa: Patientjournalen Manualer/Utbildning Manualer Vårddokumentation) Fraser för Läkemedelsberättelse Skriv in önskat frasnamn, hela frasnamnet visas i vänsterkolumnen nedan. Välj Entertangenten och hela frastexten visas. Se i högerkolumnen nedan. Följande fraser finns för läkemedelsberättelse: lkmdosmin lkmdosök lkminsatt lkmutsatt lkmmål Dosen av läkemedlet._. har minskats från._. till._. på grund av._.. Denna behandling ska pågå t.o.m.._.-._.-._.. Dosen av läkemedlet._. har ökats från._. till._. på grund av._.. Denna behandling ska pågå t.o.m.._.-._.-._.. Du ska ta läkemedlet._.. på grund av._.. Denna behandling ska pågå t.o.m.._.-._.-._.. Du ska sluta ta läkemedlet._. på grund av._.. Målet med behandlingen med läkemedlet._. är._.. Markören ställer sig på den första stoppmarkeringen._. i texten som visas efter vald fras. Skriv in önskat värde vid stoppmarkeringen. Hoppa till nästa med TAB-tangenten, ange värde och upprepa TAB till dess texten är komplett. Redigera frastexten vid behov. Fortsätt med nästa sökord. Avsluta som vanligt med Signera eller Spara. 5

6 Blanketter innehållande läkemedelsberättelse Blanketterna med läkemedelsberättelse heter Besöksinformation med läkemedelsberättelse anpassad för öppenvård och Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse, anpassad för slutenvård. Blanketten som innehåller läkemedelsberättelse öppnar du via Ny blankett se figur 4, alternativt direkt via fliken Journal och välj Ny blankett. Öppna blanketten och aktivera skrivläge via symbolen ovanför blankettens högra hörn. För hjälptext, för muspekaren över skrivfältet, se avsnitt Tooltip i manualen och Figur 6. Färdigställ blanketten. Välj Spara eller Signera. Figur 4 6

7 Blanketten består av två sidor där sida 1 består av utskrivningsinformation och sida 2 består av läkemedelsberättelsen. Se figur 5 nedan. På sida två finns även plats för signatur samt telefonnummer om det finns direktnummer till avdelning/mottagning kan växelns nummer som är förvalt bytas ut. På sida 2 i blanketten skrivs läkemedelsberättelsen in alt kopieras texten in från sökord läkemedelsberättelse. Figur 5 7

8 Tooltip För att få tillgång till hjälptext i blanketten, för muspekaren över skrivfältet så visas en så kallad tooltip, se Figur 6. Klicka i skrivfältet för att börja dokumentera. Figur 6 Hur skriver jag ut blanketten till patienten? Cosmic skriver ut sparade blanketter. Om något obligatoriskt fält är tomt vid val Skriv ut visas ett meddelande om detta så att du kan komplettera före utskrift. Via vyn journalanteckning Gör blanketten klar och välj Spara eller Signera. Högerklicka på aktuell blankett i den sparade anteckningen och välj Öppna blankett. Välj Skriv ut nedanför blanketten. Via vyn Dokument Välj vy Dokument. Markera blanketten. Välj Visa blanketten i högerklicksmenyn, se Figur 7. Välj Skriv ut nedanför blanketten. Figur 7 8

9 Allmänt Vid önskemål om ändring av innehåll i denna manual eller frågor om arbetssättet meddela kontaktpersoner via länk Rätt Läkemedel (Sökväg på Lisa: Läkemedel Aktuella projekt Rätt Läkemedel) Vid frågor om funktionen i Cosmic kontaktas IT-akuten. För mer information kring de KVÅ-koder som nämns i manualen, se länk: Riktlinje KVÅ-kodning av Läkemedelsgenomgång, enkel- och fördjupad samt Läkemedelsberättelse (Sökväg på Lisa: Läkemedel Aktuella projekt Riktlinjer för KVÅ-kodning av Läkemedelsgenomgång, enkel- och fördjupad samt Läkemedelsberättelse) 9