Öppenvårdsdokumentation

Transkript

1 1 (5) Öppenvårdsdokumentation Anvisningar för journalmallen Besök - Årskontroll Mallen ska användas för dokumentation vid årlig uppföljning i samband med Årskontroll. Mallen utgör också en del av det, som när det är aktuellt, skickas till kvalitetsregister. En årskontroll kan fördelas på flera besök Om det behövs flera besök för att göra färdigt en årskontroll går det bra att använda flera mallar om man vill. Finns information gällande samma term, i flera mallar, kommer den senaste informationen vara den som skickas till kvalitetsregistret. Tänk bara på att skickandet till kvalitetsregister sker 45 dagar efter att den senaste mallen (av läkare) fyllts i, och på flera medarbetare! Information från alla använda årskontrollmallar gällande samma patient, kommer att användas så länge inte fler än 45 dagar gått sedan den senaste mallen (av läkare) fylldes i. Dokumentnamn Regnr Gäller fr.o.m Anvisningar för journalmallen Besök - Årskontroll Handläggare Godkänd/signatur Ersätter tidigare dokument Michael Lorentzson Carl Lago / Johan Lundberg

2 2 (5) Journalmallen i TakeCare 3 När ska mallen användas? 4 Olika typer av sökord/termer 5 Fritext 5 Enval 5 Flerval 5 Mätvärden 5 Container 5 Datum/tid 5 Digital diktering 6 Formulärbaserad inmatning (FBI) 8 Val av sökord 9 Strukturerade sökord 9 Sökord som ej ingår i mallen 9 Instruktioner för specifika sökord 10 Plats 10 Närvarande 10 Berörda minderåriga 10 Information om berörda minderåriga 10 Patientsamtycke kvalitetsregister 11 Krisplan 11 Planering 11 Redigering/ändring av en signerad journalanteckning 11

3 3 (5) Journalmallen i TakeCare Observera att några av dessa sökord kommer att vara komprimerade när du öppnar journalmallen i TakeCare. Klicka på +tecknet för att komma åt underliggande sökord.

4 4 (5) När ska mallen användas? Mallen ska användas för dokumentation vid årlig uppföljning i samband med Årskontroll. En årskontroll kan fördelas på flera besök Om det behövs flera besök för att göra färdigt en årskontroll går det bra att använda flera mallar om man vill. Finns information gällande samma term i flera mallar, kommer den senaste informationen vara den som skickas till kvalitetsregistret. Tänk bara på att skickandet till kvalitetsregister sker 45 dagar efter att den senaste mallen (av läkare) fyllts i, och på flera medarbetare! Information från alla använda årskontrollmallar gällande samma patient, kommer att användas så länge inte fler än 45 dagar gått sedan den senaste mallen (av läkare) fylldes i.

5 5 (5) Olika typer av sökord/termer Fritext Om fält för fritext saknas kan du klicka på (Alt+K) Enval Endast ett alternativ kan markeras. <Inget valt> tömmer valt värde. Flerval Flera alternativ kan markeras. Mätvärden Aktuellt värde skrivs in i avsett fält. Container Flera värden att fylla i på samma term/sökord. Väljs i lista eller skrivs i fritext. Välj Lägg till om du vill lägga till en ny rad. Välj Upprepa om du vill få med information från tidigare rad till en ny. Datum/tid Högerklick i avsett fält ger dagens datum och aktuellt klockslag. Datum kan också väljas med kalenderfunktionen.

6 6 (5) Digital diktering Sedan en tid tillbaka finns det möjlighet att diktera direkt i journalmall i TakeCare. Detta medför att du kan välja att både skriva delar av din anteckning själv och/eller diktera andra delar. Den största vinsten är att du kan se de underrubriker och fasta svarsalternativ som ligger under sökorden. Istället för att som tidigare i Nytt-menyn välja Multimedia Diktera ljudfil, väljer du Journalmallar och den journalmall du ska diktera/skriva i. Om användaren har behörighet och enheten har funktionen för detta aktiverad, visas fönster för digital diktering längst ned i journaltextfönstrets skrivläge. Diktering sker som vanligt med diktafon. Samtidigt finns möjlighet att skriva in information i dokumentet. Den dikterade ljudfilen knyts till den påbörjade journalanteckningen. Då användaren börjar diktera ändras knapparna i knappraden överst. Signera är inte längre aktivt och knappen Spara & stäng ändras till Till sekreterare.

7 7 (5) När anteckningen och ljudfilen är klar väljs knapp Till sekreterare. Dokumentet och den kopplade ljudfilen läggs då i sekreterarens lista Dikterade ljudfiler. Observera att det inte finns möjlighet att öppna dokumentet och komplettera ljudfilen. Den dikterade ljudfilen ligger även i mappen Multimedia - Dikterade ljudfiler i Journalinnehåll i patientens journal. Vid öppnande av ljudfilen öppnas även det påbörjade journaltextdokumentet. Funktionen Diktera i journaltext är en central systemparameter. Om ni inte har den så kan du vända dig till din lokala systemförvaltare som gör en beställning till HelpDesk/TakeCare.

8 8 (5) Formulärbaserad inmatning (FBI) Formulärbaserad inmatning är ett alternativt gränssnitt för att skriva in journaltext. Vi rekommenderar att FBI är påslagen vid användandet av journalmallen Besök Årskontroll. En stor vinst är att du direkt ser de svarsalternativ som är tillgängliga under sökorden. Gränssnittet ändras med ikonerna Läsfönster, Innehållsförteckning och Formulärinmatning. Alternativen kan användas tillsammans eller var för sig och kan ändras under skrivning. Ljusblå bakgrund anger huvudsökord med undersökord. Dessa kan expanderas/komprimeras. Välj den gula ikonen framför respektive terms inmatningsfält (Alt+k) för att öppna kommentarsfältet i de fall du vill skriva fritext. <Inget val> tömmer gjort val i envalsterm.

9 9 (5) Val av sökord Det är inte avsikten att användaren ska använda mallens samtliga sökord i samma journalanteckning, utan endast de som är adekvata. Detta kan skilja sig något mellan de olika diagnosgrupperna. Strukturerade sökord När det finns fasta svarsalternativ eller specifika inmatningsfält bör dessa användas. Sökord som ej ingår i mallen Undvik att lägga till ytterligare rubriker utöver de som ingår i mallen. Behöver du återkommande lägga till rubriker bör detta diskuteras med lokal systemförvaltare eller med din kliniks representant i öppenvårdsdokumentationsgruppen.

10 10 (5) Instruktioner för specifika sökord Plats Används alltid om besök sker på annan plats än mottagning. Närvarande Används alltid om fler personer än signeringsansvarig och patienten deltar. Berörda minderåriga Se separat dokument på insidan. Information om berörda minderåriga Se separat dokument på insidan. Psykiskt status Om psykiskt är normalt kan funktionen Lägg till innehåll användas. Välj Normalstatus Följande text fylls då i automatiskt i journalen. Kan redigeras vid behov på sedvanligt sätt.

11 11 (5) Patientsamtycke kvalitetsregister Patienten måste ha sagt ja till aktuellt register för att det över huvud taget ska vara möjligt att skicka information till kvalitetsregister. Krisplan Observera att själva krisplanen ej skrivs under denna rubrik. Planering Används om man önskar skriva in återbesökstid i journalanteckning. Används även för annan planering som inte bedöms höra hemma i vårdplanen. Ska ej ersätta vårdplan. Redigering/ändring av en signerad journalanteckning För att redigera/ändra en signerad journalanteckning måste funktionen Rättelse användas - Se det inringade nedan. Observera! Kod för underskrift krävs.