Läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse samt dokumentation, rutin för division Länssjukvård

Transkript

1 Läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse samt dokumentation, rutin för division Länssjukvård Bakgrund Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) samt ändringsförfattning SOSF 2012:9 ska det finnas lokala rutiner för läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse vid ordination, informationsöverföring samt uppföljning. För Norrbottens läns landsting har en länsgemensam anvisning för läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse samt dokumentation tagits fram. Denna utgör grunden för detta rutindokument. Berörda enheter Alla sluten- och öppenvårdsenheter i division Länssjukvård Syfte En divisionsgemensam rutin för läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser samt dokumentation som lägger grunden för en optimal och likvärdig läkemedelsbehandling för patienter som vårdas inom division Länssjukvård. Ansvar Verksamhetschef ansvarar för att läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelser samt dokumentation kan genomföras enligt rutinen. Läkare har huvudansvar för att sammanställa läkemedelsgenomgång samt läkemedelsberättelse och delge dessa till patienten. Vid behov kan sammanställning, dokumentation och delgivande genomföras i samverkan med underläkare, sjuksköterska, apotekare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal. Denna ansvarsfördelning kan alltefter behov beskrivas i lokal rutin. Ordförklaringar Läkemedelsgenomgång: en kartläggning av aktuella läkemedel och bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Vid behov även en fördjupad bedömning av varje läkemedel och läkemedelsbehandlingen i sin helhet. Läkemedelsberättelse: en för patienten anpassad beskrivning av vilka läkemedelsförändringar som gjorts och varför, samt när och var uppföljning ska ske. Läkemedelsnotat: finns i VAS i två former: [Process] Per Berglund Kristina Westerlund 1 av 5

2 1. I LM (läkemedelsmodulen), där det kopplas direkt till en specifik läkemedelsordination. Ger ordinatören möjlighet att informera om utsättningsorsak, anledning till dosjusteringar etc. 2. Som ett av tre värden i värdetabellen under sökordet Kommentar läkemedel i journalanteckning (JO1). Används där utrymmet i rutan för LM-notat inte räcker till, eller för notat kopplade till LMB (läkemedel Bedside), eller där informationen är av mer generell natur, och inte kopplat till enskilt läkemedel. Exempel på användning framgår längre ner i denna rutin Målgrupp Patienter som är 75 år eller äldre och är ordinerade minst fem läkemedel och andra patienter med behov och/eller läkemedsrelaterade problem oavsett ålder Läkemedelsgenomgång Öppenvård Patienter i målgruppen ska erbjudas läkemedelsgenomgång: En gång per år vid den hälsocentral som de är listade vid eller vid behandlande öppenvårdmottagning på sjukhuset. Vid inskrivning i hemsjukvård och vid inflyttning till särskilt boende. Slutenvård Patienter i målgruppen ska erbjudas läkemedelsgenomgång: Inom första vårddygnet vid inskrivning på sjukhus. Läkemedelsgenomgången påbörjas redan på akutmottagningen. För att minimera risken att någonting viktigt missas kan Checklista läkemedel vid in- och utskrivning användas Genomförande av läkemedelsgenomgång Kartläggning av aktuella läkemedel vilket inbegriper alla läkemedel som är givna eller ordinerade, alla läkemedel som patienten använder inklusive receptfria läkemedel och naturläkemedel. Om patienten har apodos ska kontroll ske att läkemedelsanvändning/lista överensstämmer med ordinationen i dosreceptet Pascal och eventuella justeringar göras. Arbete i Pascal förutsätter inloggning med SITHS-kort. Om läkemedelsbehandlingen bedöms vara ändamålsenlig och säker så avslutas läkemedelsgenomgången. Om det finns misstanke om läkemedelsrelaterade problem görs en fördjupad läkemedelsgenomgång som innebär att: kontrollera att indikationen för samtliga läkemedel är aktuell utvärdera behandlingseffekten utvärdera dosering utifrån patientens fysiologiska funktioner utvärdera om biverkning/risk för biverkning är större än nyttan med läkemedlet utvärdera risker och nytta i förhållande till övriga läkemedel och behandlingar, även risker och nytta vid utsättning (reboundeffekter etc) [Process] Per Berglund Kristina Westerlund 2 av 5

3 Dokumentation av läkemedelsgenomgång Läkemedelsgenomgång dokumenteras i VAS, journalanteckning (JO1) under sökordet Kommentar läkemedel, val klm03 Läkemedelsgenomgång. Under sökordet dokumenteras: patientens läkemedelsrelaterade problem och åtgärder som har vidtagits för att lösa dem. när och via vilken verksamhet uppföljning senast ska genomföras. källor (LM, NPÖ, uppgifter annan vårdgivare etc) Om läkemedelsgenomgången inte har hunnit färdigställas eller om uppenbar misstanke om läkemedelsrelaterade symtom ses vid akut- eller jourmottagning ska notering om detta skrivas in i VAS under sökordet Kommentar Läkemedel, val Läkemedelsgenomgång Läkare och sjuksköterskor som medverkar i förändring av patientens läkemedelsbehandling ska uppdatera patientens Läkemedelslista (LM) i VAS så att den innehåller patientens samtliga pågående läkemedelsbehandlingar. Noteringar om ett specifikt läkemedel i LM, exempelvis utsättningsorsak, ska i första hand skrivas i Läkemedelsnotatet på raden för ordinerat läkemedel. Ordinationer i LM, som har ett läkemedelsnotat, får automatiskt markeringen! i kolumnen N. I de fall noteringen inte ryms i Läkemedelsnotatet i LM, eller när läkemedelsnotatet ska göras för ett läkemedel ordinerat i slutenvården, ska noteringen skrivas som en journalanteckning i VAS under sökordet Kommentar Läkemedel, val Läkemedelnotat. [Process] Per Berglund Kristina Westerlund 3 av 5

4 När ändring skett i LM ska patienten få en utskrift på aktuell läkemedelsordination från LM. För att skilja ut denna från apotekets mina recept, kan sjukvårdens utskrift ske på gult papper, i enlighet med vissa lokala rutiner Läkemedelsberättelse En läkemedelsberättelse är en skriftlig beskrivning av läkemedelsbehandlingen som delges patienten tillsammans med uppdaterad läkemedelslista. Läkemedelsberättelsen ska formuleras så att patienten förstår innehållet. Öppenvård För patient och/eller anhörig, med behov av utökad information kring läkemedelsbehandlingen kan en läkemedelsberättelse utformas och delges patienten tillsammans med aktuell läkemedelslista. För öppenvård där slutenvård bedrivs (sjukhusets öppenvårdmottagningar) finns möjlighet att använda journaltypen patientinformation, (pinf) för detta ändamål. I pinfen ingår läkemedelsberättelsen som en del av dokumentationen av besöket och fortsatt planering av vård och behandling. Slutenvård Inom slutenvård dokumenteras läkemedelsberättelsen som en del av journaltypen Patientinformation (pinf). Undantag kan göras för patienter där mottagaren av patientinformationen är legitimerad sjukvårdspersonal, såsom för patienter i särskilt boende. Pinf är en kortfattad patientinformation om vårdtillfället och fortsatt planering, skriven på ett för patienten begripligt språk. För att patienterna i målgruppen ska vara välinformerade om sin läkemedelsbehandling så ska Patientinformation (pinf) och aktuell läkemedelslista delges patienten. För mer detaljerad instruktion kring användning och dokumentation av pinf hänvisas till; Patientinformation vid vårdkontakt Inför utskrivning från slutenvård delges patienten och/eller närstående den utskrivna pinfen och den uppdaterade läkemedelistan. Observera att läkemedelsberättelsen även ska finnas i epikrisen, kopiering från pinf kan ske. Dokumentation om läkemedelsgenomgång samt läkemedelsberättelse ska delges ny vårdgivare/vårdenhet på utskrivningsdagen. Dokumentation av läkemedelsberättelse Läkemedelsberättelsen dokumenteras i VAS, journalanteckning, JO1, journaltyp pinf under sökordet Kommentar läkemedel, val klm04 Läkemedelsberättelse, enligt exemplet nedan. Läkemedelsberättelsen innehåller uppgifter om: vilka ordinationer som har ändrats vilka andra åtgärder rörande läkemedelsbehandlingen som har vidtagits orsaken till de vidtagna åtgärderna aktuella mål med läkemedelsbehandlingen [Process] Per Berglund Kristina Westerlund 4 av 5

5 under planering anges hur uppföljning ska ske (när och av vem) Fördjupad information För definitioner se länsgemensamt dokument Läkemedelsgenomgång och berättelse samt dokumentation anvisning, som bilaga i länken nedan. [Process] Per Berglund Kristina Westerlund 5 av 5