Samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården, lokal rutin Håbo kommun

Transkript

1 ViS - Vård i samverkan Kommun(er): Håbo kommun Region Uppsala: Primärvården i Håbo, Psykiatrimottagningen i Håbo och Enköpings lasarett Fastställt av: Tjänstemannastyrgruppen för närvårdsamverkan Datum: Samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården, lokal rutin Håbo kommun Bakgrund... 2 Syfte med rutinen... 2 Målgrupp... 2 Kommunikation... 2 Meddelanden i Prator... 2 Inskrivningsmeddelande... 2 Utskrivningsklarmeddelande... 2 Extrameddelanden... 2 Utskrivningsmeddelande... 2 Fristående meddelanden... 2 Informationsmeddelande, SIP-modulen i Prator... 2 Bilagor i Prator... 3 Processen in- och utskrivning i slutenvården... 3 SIP... 3 SIP i hemmet, de olika stegen i Prator... 3 Steg Steg Steg Steg Steg Steg SIP på sjukhus... 4 Uppföljning av samverkan kring in- och utskrivning i slutenvården... 4 Referenser... 4 Bilaga

2 Bakgrund träder Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612) i kraft. Lagen reglerar att samverkan ska ske kring de personer som behöver insatser efter sjukhusvistelsen, hur planeringen ska ske samt kommunernas betalningsansvar. Regionens riktlinje, Samverkan vid utskrivning från slutenvård, anger att varje vårdgivare ska ha en rutin som närmare beskriver hur det går till. I Håbo har närvårdsgruppen tagit ställning till att vi ska ha en rutin kring samverkan som utgår från de enheter som ingår i närvårdsgruppen. Varje vårdgivare ska dessutom ha en egen rutin. Syfte med rutinen Att beskriva hur närvården (kommunen, primärvård/öppenvård psykiatri och slutenvård på Enköpings lasarett) samverkar kring och med personen vid in- och utskrivning i slutenvården så att det blir en god och sammanhållen vård om sorg. Målgrupp Personer från 17 år och äldre som slutenvårdens läkare bedömer behöver insatser från socialtjänsten, kommunens hälso- och sjukvård eller öppenvården efter utskrivning från sjukhus. Kommunikation För informationsöverföring mellan kommunen och regionen används det webbaserade kommunikationsverktyget Prator. Varje vårdgivare svarar för att ha en organisation kring Prator vad gäller behörighet, utbildning samt utse en samordningsansvarig. Detta ska beskrivas i en lokal rutin. Meddelanden i Prator Inskrivningsmeddelande Skickas från slutenvården efter att läkaren bedömt att patienten kan behöva insatser från socialtjänsten, kommunal hälso- och sjukvård eller öppenvård efter utskrivning från sjukhuset. Inskrivningsmeddelandet besvaras så snart som möjligt av berörda parter. Utskrivningsklarmeddelande Skickas från slutenvården när läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. Extrameddelanden Kan skickas mellan slutenvården och kommunen och vice versa under pågående vårdperiod. Den personal som har behörighet att se inskrivningsmeddelanden ser också extrameddelanden. Utskrivningsmeddelande Skickas från slutenvården den dag då patienten går hem. Fristående meddelanden Kan skickas mellan kommun och primärvård och vice versa. I kommunen kan sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och biståndshandläggare skicka fristående meddelanden. I primärvården kan läkare och distriktssköterska skicka och ta emot fristående meddelanden. De kan skickas utan att patienten har en pågående vårdperiod på sjukhus. Fristående meddelande skickas mellan två parter och kan därför användas för mer integritetskänslig information än extrameddelandet Informationsmeddelande, SIP-modulen i Prator Kan skickas mellan deltagarna i en SIP.

3 Bilagor i Prator Det går att bifoga filer i Prator, både i ett fristående meddelande och i ett meddelande om vårdperiod. Observera att inga personuppgifter utanför journaler eller verksamhetssystem får sparas på datorn. Processen in- och utskrivning i slutenvården De olika stegen och vad respektive enhet gör beskrivs i bilaga 1. Information om personens hälsotillstånd finns att läsa i Cosmic, regionens system för patientjournaler. Det gäller såväl vid inskrivning, under vårdtillfället samt den samlade information som berörd enhet ska få vid utskrivning från slutenvården. s legitimerade personal har till gång till Cosmic via NPÖ (nationell patientöversikt) om personen har gett samtycke. och primärvården/öppenvård psykiatri påbörjar planeringen av insatser då inskrivningsmeddelandet kommer. Planeringen sker i dialog med personen, eventuella närstående och slutenvården. Berörda enheter har ett gemensamt ansvar att stämma av att allt fungerar kring patienten innan utskrivning. Målsättningen är att personen ska kunna lämna sjukhuset samma dag som den är utskrivningsklar. ska bifoga information om fortsatt planering efter utskrivning i Prator innan patienten lämnar slutenvården. SIP Om personens insatser från kommunen och regionen behöver samordnas ska primärvården/öppenvården psykiatri kalla till en SIP. Behöver personen insatser från kommunal hälso- och sjukvård ska det alltid kallas till en SIP. En förutsättning för att kalla till en SIP är personens samtycke. Enligt regionens riktlinje ska alltid den fasta vårdkontakten göra en bedömning om en samordning av de planerade insatserna behövs. Kallelsen ska ske senast inom tre dagar efter att slutenvårdens läkare bedömt att personen är utskrivningsklar (utskrivningsklarmeddelande i Prator). SIP:en behöver inte genomföras inom tre dagar, utan kan genomföras några dagar efter att personen kommer hem. Kallelse till SIP kan också ske innan slutenvårdens läkare bedömt att personen är utskrivningsklar. Det ska alltid vara en individuell bedömning hur snart en SIP ska genomföras. SIPmodulen i Prator ska användas. Vill personen inte vara med på en SIP, så är det bara samordningen som uteblir, själva insatserna som respektive enhet bedömt nödvändiga ska ändå genomföras, i samråd med personen. SIP i hemmet, de olika stegen i Prator Steg 1 Den fasta vårdkontakten i primärvården/öppenvården skickar ett initiativ till SIP. För att göra det krävs samtycke från personen. Om samtycke inte kan fås via direktkontakt med personen, så kan den fasta vårdkontakten via extrameddelande be slutenvården ta samtycke av patienten. Steg 2 De enheter som accepterar initiativ till SIP ska sedan fylla i uppgifter kring personen enligt SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt och Rekommendation). Varje enhet fyller på med sina delar på en gemensam skriv-yta. Steg 3 Den fasta vårdkontakten i primärvården/öppenvården (eller annan enhet) tar ställning till om SIP behövs för att samordna patientens insatser i samråd med patienten. Blir bedömningen att SIP behövs, så skickas en kallelse. Innan kallelsen med tid och plats skickas, samråd med patient/närstående och berörda enheter om tid och plats. Steg 4 Samordningsansvarig. I systemet så blir den som skickat ett initiativ och kallelse samordningsansvarig. Enligt regionens riktlinje kring SIP så ska den som har mest kontakt med patienten utses till SIP. Ta ställning till vem som ska vara samordningsansvarig innan SIP-mötet.

4 Steg 5 Genomför SIP-mötet. Primärvården/öppenvården kan delta via Skype eller fysiskt möte. Familjeläkarna har avsatt tid måndagar kl och torsdagar kl BålstaDoktorn har avsatt tid måndagar kl och tisdagar kl Hemsjukvården har med utrustning för digitalt möte. Samordningsansvarig för anteckningar under mötet. Dokumentationen ska kortfattat beskriva de olika insatserna och hur samordning sker. Varje enhet för dokumentation i egna verksamhetssystem också. Vid SIP-mötet bestäms när och hur uppföljning av de olika insatserna ska ske. Steg 6 Samordningsansvarig slutför dokumentationen i Prator och drar ut dokumentet på papper och ger det till personen, som skriver under dokumentet. SIP sparas i Prator och det går att ta ändra/ta bort insatser vid behov av ny planering. Avslutade SIP:ar finns kvar i Prator under historik. SIP på sjukhus Om patienten har omfattande vård och omsorgsbehov så kallar sluten vården berörda aktörer till en SIP på sjukhuset. SIP:en kan då ske olika lång tid innan faktisk utskrivning, beroende på den enskildes behov och de förberedelser som behöver utföras i kommunen. Uppföljning av samverkan kring in- och utskrivning i slutenvården Uppföljning kommer att ske i närvårdsgruppen för äldre. Till varje möte redovisas uppgifter om antal personer som skrivits in i Prator samt antal där en SIP har genomförts. Referenser Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Vård i samverkan, riktlinje samverkan vid utskrivning från slutenvård, daterad , klicka på länken nedan. Vård i samverkan, Samordnad individuell plan (SIP) i Uppsala län, daterad , klicka på länken nedan.

5 ViS - Vård i samverkan Bilaga 1 Samtycke NPÖ Samtycke HSL-information mellan vårdgivare Datum för utskrivning Inskrivningsorsak Löpande dialog med patient, öppenvård, socialtjänst och hemsjukvård. Kalla till SIP för tidig utskrivningsplanering för patient med omfattande vårdbehov. Bistå patienten vid behov i kommunikationen med ex digital mötesteknik Utskrivning Information till patient Information till berörda enheter PERSON SKRIVS IN I SLUTENVÅRD PERSON FÅR VÅRD PERSON ÄR UTSKRIVNINGSKLAR Samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården, lokal rutin Håbo kommun DocPlus-ID: DocPlusSTYR Version: 2.0 Handlingstyp: Riktlinje Ange fast vårdkontakt Hälso- och sjukvård: besvara inskrivningsmeddelande, utreder, HSL:Besvara beslutar, planerar. inskrivn, planera. Socialtjänst: besvara Handl.: Besvara inskrivn, planer inskrivningsmeddelande, hanteras EC som utförare: en anmälan? om behov av stöd. Enhetschef utförare: Ta del av information kring beräknad utskrivning. Löpnade dialog med patient, slutenvård, socialtjänst och hemsjukvård. Delta i SIP för tidig planering för person med Hälso- och sjukvård: Löpande dialog med patient, slutenvård, öppenvård och socialtjänst. Delta i SIP för tidig utskrivningsplanering. Socialtjänst: Dialog med patient. Utreder, planerar, beslutar. Delta i SIP för tidig utskrivningsplanering Enhetschef utförare: Ev delta i SIP för tidig utskrivningsplanering. Sidan 5 av 5 Kalla till SIP senast inom tre dagar om behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från kommun och landsting. Hälso- och sjukvård: Patienten tas emot. Löpande dialog med den enskilde och berörda enheter. Delta i SIP. Vid behov ta initiativ. Socialtjänst: Patienten tas emot. Löpande dialog med den enskilde och berörda enheter. Delta i SIP. Vid behov ta initiativ. Enhetschef utförare: Ta emot hemma och påbörjar beslutad insats. Ev delta i SIP. vid behov ta initiativ