Palliativ vård vid lungsjukdom. Fall 1. De fyra hörnstenarna. Total Pain. Mötet med patienten

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Palliativ vård vid lungsjukdom. Fall 1. De fyra hörnstenarna. Total Pain. Mötet med patienten"

Georg Ström
för 8 år sedan
Visningar:

1 Palliativ vård vid lungsjukdom Margareta Gustavsson Läkare ASIH/Lund Fall 1 65 årig nyligen pensionerad lärare Lungcancer Avslutad palliativ cytostatikabehandling Symtom: Smärta rygg Tradolan Retard 200mgx2 Illamående Andnöd Ångest Jmf avancerad KOL De fyra hörnstenarna Kvalificerad symtomkontroll för att möjliggöra en god livskvalité också i livets slutskede. Teamarbete. Helhetssyn på patient och närstående. Stöd i sorgearbetet. Total Pain Cicerly Saunders utgick från cancervården Teunissen review symtom vid obotlig cancer studier patienter > 70 % smärta > 70 % fatigue > 50 % matleda > 30 % andnöd % oro och ångest förlust av funktioner förlust av livet. Mötet med patienten Förbered Läs in patienten! Gemensam genomgång med patient och anhörig. Symtomskattning ESAS Somatisk undersökning / Lab Läkemedelsgenomgång Behovsmedicin! Närståendepenning 100 dagar Nytt besök planeras ej övergiven 1

Helhetssyn på patient och närstående. Stöd i sorgearbetet.

2 Analysera Åtgärda Utvärdera Symtomkontroll Arbeta strukturerat Med framförhållning Obotligt svårt sjuka patienter har ont om tid. ESAS Edmonton Symptom Assessment Scale samvariation Smärta Orkeslöshet Illamående Nedstämdhet Oro/ångest Sömnighet Aptit Välbefinnande Andfåddhet Livskvalité Ibland är det svårt. Rådfråga! Smärta och andnöd ger ångest, nedstämdhet, sömnstörning etc etc. Smärtanalys VAS teckning Smärta är alltid en subjektiv upplevelse. Öppna frågor. Var gör det ont? Rörelseutlöst? Andningsrelaterad? Smärttyp nociceptiv / neurogen? 80 % av cancerpatienterna har mer än en smärttyp. Nociceptic smärta: paracetamol, NSAID, opiod. ANVÄND INTE SVAGA OPIODER, starta med lågdos starka opioder. 1/6 av dygnsdosen opiod, som behovsdos. ALLTID EN BEHOVSMEDICINLISTA. Summera behovsdoserna. Rörelserelaterad smärta Andningsrelaterad smärta pleural smärta Neurogen smärta: Tryptizol, Gabapentin. 2

Smärta och andnöd ger ångest, nedstämdhet, sömnstörning etc etc. Smärtanalys VAS teckning Smärta är alltid en subjektiv upplevelse. Öppna frågor. Var gör det ont? Rörelseutlöst? Andningsrelaterad?

3 Opioder konverteringstabell Morfin / Dolcontin p.o./injektion s.c./pump Oxynorm / Oxycontin. Hydromorfon / 5 7 ggr mer potent Fentanyl i plåster / Fentanyl i munlöslig tablett Övergång från depåtablett till plåster Övergång från depåtabl/plåster till pump Jämförelse plåster / pump Alternativ smärta Palliativ strålbehandling av skelettmetastaser 85 % får god till mycket god effekt. Bisfosfonater. Epidural/spinal katetrar. Andnöd Patientens egen upplevelse Känsla av andnöd skapar ångest Andnöd Behandla orsaken om möjligt ex vid astma, hjärtsvikt, pleuravätska, ascites, pneumoni. Vid andnöd låg dos morfin ex inj Morfin 10 mg/ml 0,25 0,5 ml s.c. enligt ordination. T Morfin 10 mg 0,5 vb alt T Dolcontin 5 10 mg x 2. Svår oro och andnöd kombinera lågdos morfin och inj Midazolam Andnöd Omvårdnad Skapa en lugn miljö, trygghet och närhet. Pröva lägesförändringar Fläkt Subjektiv upplevelse Stark oro och rädsla Ångest Oro naturligt vid hot och naturligt när man ställs inför vetskap om att man snart ska dö 3

smärta Palliativ strålbehandling av skelettmetastaser 85 % får god till mycket god effekt. Bisfosfonater. Epidural/spinal katetrar.

4 Ångest Använd samtalet som ett verktyg! Hur tänker Du nu? LYSSNA ANALYS. Rädsla för kommande eller aktuella symtom ss smärta andnöd hjälplöshet. Behandla symtomen! Tidigare psykisk sjukdom. Sömnbrist. Sociala problem, oro för närstående, ekonomi. Skuldkänslor en tidigare orätt handling. Existensiell ångest lyssna. Ångest Var närvarande. Var verklighetsförankrad. Samtal Läkemedel SSRI Mirtazepin Taktil stimulering Kortverkande bensodiazepin ex. T Oxascand 5 10 mg Stark oro Ultrakortverkande Inj Midazolam 5 mg/ml 0,5 ml s.c. Midazolam i pump Svår trötthet Fatigue Analys Ingår i ett naturligt sjukdomsförlopp Går inte att vila bort. Åtgärdbar orsak dålig symtomkontroll ex smärta sömnstörning anemi Fatigue Kort kur med steroider. T Betapred som trappas ner under 1 2 veckor Kan upprepas Allt längre perioder av uttalad trötthet. Allt mer sängbunden. Äter och dricker allt mindre. Misstänk att de sista dygnen närmar sig. Ändra kroppsläge Slem och rossel Läkemedelspumpar kontinuerlig tillförsel behovsdoser Injektion Robinul 0,2 mg/ml 0,5 1 ml sc Effektivt. Passerar inte blod hjärnbarriären. Därmed mindre biverkningar än skopolamin 4

Samtal Läkemedel SSRI Mirtazepin Taktil stimulering Kortverkande bensodiazepin ex. T Oxascand 5 10 mg Stark oro Ultrakortverkande Inj Midazolam 5 mg/ml 0,5 ml s.c. Midazolam i pump Svår trötthet Fatigue Analys Ingår i ett naturligt sjukdomsförlopp Går inte att vila bort.

5 Alltid behovsmedicinlista! Inj Morfin/Oxynorm/Hydromorfon s.c. Inj Midazolam s.c. Inj Robinul s.c. Inj Haldol s.c. Handlingsplan! Akuta situationer Om möjligt förbered! Skapa lugn runt patienten och lindra symtom Informera anhöriga om vad som händer Någon ska hela tiden finnas vid patientens sida Exempel på akuta situationer Krampanfall Åtgärd: Säkerställ fria luftvägar Midazolam 5 mg/ml 0,5 1 ml appliceras mot munslemhinnan på kindens insida eller under tungan. Alternativ Diazepam 10 mg rektalt. Kan upprepas Kvävningsattack / Kvävning Inj Midazolam 5 mg/ml 1 ml iv/sc och eller inj Morfin 10 mg/ml 0,5 1 ml iv/sc. Högre dos till opiodtolerant patient. Kan upprepas. Pump vid ett längre förlopp. Intravenös injektion spädes med 10 ml NaCl. Palliativ vård vid olika diagnoser Livshotande blödning Inj Midazolam eventuellt inj Morfin se ovan Handdukar 5

luftvägar Midazolam 5 mg/ml 0,5 1 ml appliceras mot munslemhinnan på kindens insida eller under tungan. Alternativ Diazepam 10 mg rektalt.

6 Andra diagnosgrupper Tillgång till god palliativ vård oberoende av: Ålder Diagnos Var man vårdas Behov ska styra tillgången till palliativ vård KOL Hjärtsvikt ALS Njursvikt CVI Demens Identifiera att patienten är i ett palliativt skede Brytpunktssamtal läkaruppgift målsättning Arbeta strukturerat Symtomkontroll analys åtgärdutvärdering KOL Symtom vid KOL > 2500 avlider per år Fler avlider per år i KOL än i bröstcancer Ovanligt med en palliativ helhetssyn i avancerat stadium Oftast sjukvårdskontakt vid akut infektion Oftast ingen symtomskattning INTE enbart lungsymtom Trötthet svaghet Matleda kakexi Osteoporos Smärta Ökad trombosrisk Ökad risk för hjärtsvikt Nedstämdhet Oro Ångest Sömnproblem Konfusion Sociala begränsningar Existentiella problem egen skuld rökning Pantilat S.F. Jmf cancer och KOL 2 veckor efter utskrivning 2012 Cancer 22 % moderat svår smärta 16 % andnöd 16 % samlad symtombörda KOL 54 % moderat svår smärta 45 % andnöd 55 % samlad symtombörda KOL psykiska symtom Nedstämdhet Vid akut inläggning vid KOL uppvisade 44 % HAD>8 depression ( Gore et al) HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale / känner Du Dig nedstämd/deprimerad? Ångest samvariation med symtomkontroll Sömnstörning 6

i KOL än i bröstcancer Ovanligt med en palliativ helhetssyn i avancerat stadium Oftast sjukvårdskontakt vid akut infektion Oftast ingen symtomskattning INTE enbart lungsymtom Trötthet svaghet Matleda

7 KOL ESAS smärta ESAS samvariation nu / tidigare / förväntade samtal runt ESAS Smärta smärtanalys osteoporos ryggsmärta Bisfosfonater Calcium + vit D Paracetamol / NSAID / Opioder KOL dyspné Optimerad farmakologisk behandling Inhalationer, slemlösande, perorala steroider. Lindra dyspné med lågdos opiod T. Dolcontin 5 mg x 2. Upptitreras. Inj Morfin 10 mg/ml 0,25 ml sc KOL ångest Samtal teamarbete! Rädsla för aktuella och kommande symtom Nedstämdhet / ångest SSRI Kortverkande bz, T Oxascand 5 10 mg Inj Midazolam 5 mg/ml 0,3 0,5 ml sc Dypne + ångest opiod ASIH Mellersta Skåne årig nyligen pensionerad lärare Lungcancer med metastaser Avslutad palliativ cytostatikabehandling Symtom: Smärta rygg Tradolan Retard 200mgx2 Illamående Andnöd Ångest 82 patienter mellan 1 92 år Två geografiskt uppdelade team rött/blått Palliativ slutenvårdsavdelning St. Lars Team läkare, sjuksköterska, kurator, arbetsterapeut, sjukgymnast Tillgänglighet 24 timmar/dygn alla dagar Samverkan 7

Rädsla för aktuella och kommande symtom Nedstämdhet / ångest SSRI Kortverkande bz, T Oxascand 5 10 mg Inj Midazolam 5 mg/ml 0,3 0,5 ml sc Dypne + ångest opiod ASIH Mellersta Skåne 2014 02 24 65 årig

8 Mellersta Skånes sjukvårdsdistrikt Allmän palliativ vård Specialiserad palliativ vård Komplexa symtom En livssituation som medför särskilda behov Utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård Minst invånare En livssituation som medför särskilda behov Missbruk Psykisk sjukdom Ensamstående sjuka föräldrar med barn Barn som patient Barn som anhöriga Arbetar tätt tillsammans med våra kuratorer. Psykosocial sittrond 1 gång/vecka ÅTGÄRDER Smärtbehandling Metadonbehandling 31 % CADD Legacy alt Nikki pumpar 14 % Ketalar 3 patienter, intratekal 1 patient Blodtransfusioner 35 % Intravenös antibiotika 16 % Intravenös bisfosfonat Zometa, XGeva 12% Buktappningar 12 % kompetens och närvaro 8

Barn som patient Barn som anhöriga Arbetar tätt tillsammans med våra kuratorer.

Relevanta dokument

Palliativ vård Professor Peter Strang

Palliativ vård Professor Peter Strang Karolinska Institutet och Stockholms sjukhem Åldersrelaterade sjukdomar som ökar snabbt Demens cirka 110 000 lider av medelsvår-svår demens dessutom cirka 50-70 000