Palliativ behandling bröstcancer

Transkript

1 Palliativ behandling bröstcancer Den palliativa vården eftersträvar kvalitativt liv under så lång tid som möjligt med hjälp av onkologisk cancerbehandling, symtomlindring, och psykologiskt stöd. De palliativa patienterna ansvaras för multidisciplinärt av kirurg, bröstsköterska, onkolog, PAVA-läkare palliativt rådgivningsteam (PRT), distriktssköterska och vårdcentralsläkare. Huvudansvarig läkare vid kirurgkliniken är PAL och ska följa patienten genom vårdförloppet och så länge behov finns, träffar vi dem regelbundet. Intervallen mellan besöken är individuellt beroende på var i förloppet patienten befinner sig och dess behov. För patienten med palliativ sjukdom är kontinuiteten av stor vikt. Palliativa bröstcancerpatienter ska träffa samma kirurg vid varje besök i möjligaste mån. De patienter som tas om hand av ST läkare ska fortsätta träffa denna/ denne efter det att de avslutat sin utbildning på bröstsektionen. Bröstsjuksköterskan deltar aktivt i vården och är patientens främsta kontaktperson. Ansvaret för och utvärderingen av den onkologiska behandlingen åligger onkolog. Utvärderingen kan delegeras till kirurg. Då behov uppstår ska remiss skickas till patientens vårdcentral för insatser i hemmet samt till PAVA för optimal symtomlindring och möjlighet till vård även hos dem. Patienten behöver inte vara onkologiskt färdigbehandlad för att få remiss till PAVA och/eller vårdcentral. På samma sätt ska kirurgen vara tillgänglig för patienten mot slutet av livet då de huvudsakligen vårdas på PAVA om behov uppstår tex vid sår- omläggnings- eller nutritionsproblem. En palliativ patient avslutas för ansvarig kirurg när de avlider. Då behov av periodvis inneliggande vård uppkommer ska en trygghetspärm upprättas så att den palliativa patienten har möjlighet till direkt inläggning. Beroende på var i förloppet patienten befinner sig, alltså vilka behov patienten har, kan förstahandsavdelningen vara kirurgavdelning eller PAVA. Den palliativa bröstcancerpatienten ska under hela förloppet ha tillgång till den vård och de modaliteter som motsvarar dess behov. Kirurgen ska som huvudansvarig finnas tillgänglig genom hela förloppet. [Process] Michael Dahlberg Lena Johansson 1 av 5

2 Kirurgens huvudsakliga uppgifter Patienten ska då de får sin palliativa diagnos få erforderlig information om sin sjukdom. Kirurgen träffar patienterna på regelbunden basis utifrån patientens behov och behandling samt uppföljning. Onkologen är beslutsfattande avseende den onkologiska behandlingen, vi ska samråda med dem. Patienter med komplex sjukdom och avancerad onkologisk behandling träffar också onkolog kontinuerligt. Vid besöket hos oss ska vi ge patienten korrekt information, utvärdera den onkologiska behandlingen och också aktivt efterhöra hur patienten har det. Symtom? Biverkningar/ tolerans? Livssituation? Välbefinnande psykiskt och fysiskt? Ångest? Sömn? Nutrition? Smärtor? Vi ombesörjer remisser, receptförskrivning och sjukintyg. Vid terapibyte skall lämplig röntgen göras inför utvärdering av den nya behandlingen. Anhöriga får vända sig till sin vårdcentral för hjälp om behov uppstår och ska informeras om möjlighet till närståendepenning. ( Patienten ska alltid kunna nå oss via kontakt förmedlad av bröstsjuksköterskan. När behov uppstår ska patienten få information om, och remiss till, PAVA, PRT och vårdcentral för förbättrad symtomlindring, hjälp och stöd i hemmet. Kontakt med kurator, dietist, sjukgymnast m fl ska huvudsakligen ske via patientens vårdcentral för bättre närhet och kontinuitet för patienten och vi remitterar patienten vid behov. Undantaget om patienten har andra önskemål eller redan etablerat kontakt med annan kontakt t e x kurator här på sjukhuset. Lyhördhet skall finnas för individuella behov, tankar och känslor. Upprätta trygghetspärm. Fyll i informationspapper till patienten, bifoga epikris eller mottagningsbesök med information om patientens sjukdom och tänkt planering samt aktuell läkemedelslista. Då pärm skrivs skall även remiss till PAVA och vårdcentral skrivas om det inte är gjort. Brytpunktssamtal och behandlingsplan ska finnas dokumenterade under sökord. Remiss för palliativ RT behandling skickas till onkologen NUS. Remissen skall innehålla samma dokument som remiss för strålning, v g se val av adjuvant behandling, men även MDT ronds anteckning där det framgår vilken [Process] Michael Dahlberg Lena Johansson 2 av 5

3 behandling vi önskar. Om sådan ej finns skall detta redogöras för i den allmänna remissen. Bifoga också röntgenutlåtanden om metastasutbredning, kabla röntgenbilderna samt ev biopsisvar från provtagning. Den palliativa situationen är inte lätt för vare sig patient eller vårdgivare. Den trygghet som en god relation till sin vårdgivare innebär för patienten är av största vikt. Upplever patienten problem med denna ska de ha rätt att byta till annan läkare/ sjuksköterska. Likaledes ska kirurg föreslå/ ta upp diskussion om detta med patienten om de känner att relationen är bristfällig. Symtomlindring Illamående Orsaken till illamående ska om möjligt identifieras. Obstipation p g a opioider? Behandling med läkemedel eller annan intervention utifrån genes. Primperan: f f a vid nedsatt motilitet i ventrikel/magtarmkanalen T Primperan 10 mg 1-2 st vb max 3 ggr/dag Supp eller injektion Primperan 20 mg vb max 3 ggr/dag, vid inneliggande vård oftast kontinuerligt x 3. Haldol: f f a vid ospecifikt illamående. Inj Haldol 1 2,5 mg sc vb. T eller oral lösning Haldol 1-2 mg vb. Ondansetron: T eller injektion Ondansetron 4-8 mg vb max dygnsdos 32 mg Läkemedlen kan kombineras för förbättrad effekt f f a då Primperan och Haldol. Postafen: T Postafen 25 mg 1 x 2 vid opioidutlöst illamående. Cortikosteroider: T Betapred i låg dos om inget annat hjälper. Smärta Adekvat smärtlindring kräver att vi har klart för oss vad som orsakar smärtan, fysisk, psykisk, social? Vi ska aktivt efterfråga orsaken och om möjligt göra en smärtanalys, v g se vårdprogram palliativ vård. Smärtlindringen ska kombineras med ångestlindring vid behov. Vid neuropatisk smärta, anläggning av smärtpumpar och liknande, remitteras patienten till smärtenheten för hjälp med det. [Process] Michael Dahlberg Lena Johansson 3 av 5

4 Patienten skall ha en bas med perifiert verkande analgetika. Tablett eller supp Paracetamol 500 mg 2 x 4, (2 x 3 till äldre), tablett eller supp av valfritt NSAID, särskilt viktigt vid skelettsmärta. Patienten sätts in på Omeprazol för förebyggande av biverkningar från ventrikeln. Opioider: Dolcontin/Morfin i 1:a hand. Vid nedsatt njurfunktion ackumuleras aktiva morfinmetaboliter och då är Fentanyl, Metadon eller Ketobemidon förstahandsval. Nedjusterade doser Hydromorfon och Oxikodon kan också användas. Morfin har effekt inom min med maxeffekt inom 1-2 h och effekten kvarstår ca 4 h. Sprutor är 2-3 ggr mer potent än po. Patienten sätts in på låg dos depotpreparat, Dolcontin mg/dygn fördelat på två doser, samt v b Morfintablett 10mg ½ - 1 tablett vid behov. Dosen Dolcontin justeras sedan utifrån total dygnsmängd. Då patienten är väl smärtlindrad ska vb dosen vara 1/6-1/10 av totala dygnsdosen. Opioider har ingen maxdos. Vid stabil smärtsituation där fortsatt oral administrering inte är möjlig sker byte till i första hand Fentanylplåster och i andra hand subkutan pump. Patienten sätts in på ekvivalent dos Fentanyl. Om möjligt fortsatt vb med po Morfin. Annars subcutan injektion/pump. Patienter som sätts in på morfin skall samtidigt sättas in på laxantia. Laxoberaldroppar är viktigast då det är motoriken i tarmen som slås ut av morfinet. Kompletteras med Laktulos. Dos utifrån grad av trög mage. Movicol vid akut förstoppning (propplösare). Ångest Den bästa behandlingen av en persons oro är ett aktivt lyssnande kombinerat med raka, klara besked om situationen. Livet för den palliativa patienten innebär mängder av psykologiska bearbetningsprocesser och dessa ska inte dämpas eller förhindras men för att klara av och orka med dessa skall patienten erbjudas adekvat farmakologisk lindring och vi ska aktivt efterfråga behov av sådan. Nätterna kan vara särskilt jobbiga och adekvat sömn är essentiell för att orka med. I första hand ska patienten erbjudas sedativa till natten, insomnings- eller sömntabletter. Vid accentuerad ångest dagtid är förstahandsvalet Oxazepam. Vid inneliggande vård och svår ångest behandlas [Process] Michael Dahlberg Lena Johansson 4 av 5

5 denna med Stesolid 2,5 5 mg iv alternativt Midazolam iv i upptitrerande dos med start på 1 mg. Midazolam kan även ges rectalt och intramuskulärt. Ges också subcutant även om det ej är godkänt adminstrationssätt. Förvirring Det finns två huvudtyper av förvirring. Hyperaktiv förvirring då patienten är agiterad, rastlös eller uppvisar motorisk oro. Hypoaktiv förvirring då patienten har en långsam motorik eller är stilla, tillbakadragen, trött och slö. De båda formerna kan vara blandade. Förstahandsvalet av behandling är en närstående person som ger trygghet. Farmakologiskt är Haldol förstahandsval. Per oralt eller subcutant i doserna 0,5-2 mg x 1-2. Vid hyperaktiv eller blandad typ av förvirring kan Midazolam användas som komplement iv eller via kontinuerlig infusion subkutant via pump10 15 mg/24 h. Behandlingsbar anledning t e x urinretention, hjärnmetastas, CVS skall uteslutas. Andnöd och rosslande andning För att lindra andnöd ges opioid. Morfin i första hand. Lindrande dos titreras fram i små steg från 5 mg per os alternativt 2,5 mg sc. Har patienten pågående opioidbehandling kan större doser krävas. Syrgasbehandling bör förbehållas patienter med påvisad hypoxi (= saturation < 90 % i vila). Bensodiazepiner kan prövas, t ex Midazolam eller Stesolid. Vid hjärtsviktsorsakad andnöd ges Furosemid iv mg v b. Rosslande andning hos döende patient plågar inte patienten men ofta anhöriga och personal. I första hand omvårdnadsåtgärder, lägesändring, munvård och slem sugning. Farmakologiskt kan Robinul lindra 0,2 mg sc. Biverkningar uppträder i form av torra slemhinnor samt risk för urinretention. Morfin- Scopolamin 0,5 1 ml sc v b kan ges men är andrahandsval p g a risk för förvirring/hallucinationer. [Process] Michael Dahlberg Lena Johansson 5 av 5