Vård i livets slutskede Catharina Weman Persson specialist i allmänmedicin, ASIH Palliativ vård i Kristianstad

Transkript

1 Vård i livets slutskede Catharina Weman Persson specialist i allmänmedicin, ASIH Palliativ vård i Kristianstad

2 Döendet Det skede när individens livsviktiga funktioner sviktar och symtom visar att döden är nära. def Socialstyrelsens termbank. Målet med vården går från att vara livsförlängande till att lindra lidande och främja livskvalitet. Även om symtomen kan variera mellan olika diagnosgrupper så ter sig den sista tiden ofta mycket likartad.

3 Döendefasen vid olika sjukdomar

4 Förlopp beroende på sjukdom Demenssjukdomar: ofta långsamt förlopp, lunginflammation, ångest och andnöd vanliga tillstånd i livets slut. Hjärtsjukdom: många gånger berg-och dalbana. 1/3 dör plötsligt, 1/3 dör efter en till synes övervunnen försämring. Ofta uttalade symtom med andnöd, ångest, smärta och ödem. KOL: snart den 3.e vanligaste dödsorsaken i världen. Oro, ångest och progredierande andningsproblem med dyspnoe, koldioxidretention, sekretstagnation och viktnedgång. Progredierande neurologiska sjukdomar: ALS, MS, Parkinsons sjukdom mfl ofta långa och varierande sjukdomsförlopp där det kan vara svårt att identifiera när slutfasen närmar sig. Andningsinsufficiens med koldioxidretention vanlig dödsorsak.

5 Hur vet vi att patienten är döende? The surprise question Ofta en tid med minskad autonomi, större omvårdnadsbehov Minskat närings-och vätskeintag, man dör inte för att man slutar äta, man slutar äta för att man är döende Ökad fysisk uttröttbarhet och vilobehov Ökad somnolens och medvetandepåverkan, förvirring Cirkulationspåverkan med tecken på nedsatt perifer cirkulation Andningspåverkan med oregelbunden andning som Cheyne-Stoke, andningsuppehåll, rosslingar.

6

7

8 Vad kan vi göra? Vad bör vi göra? Avsluta medicinska åtgärder som inte gagnar patienten. Informera om för-och nackdelar med parenteral vätska. Informera om hur vi kommer agera vid akuta medicinska komplikationer. Sätt ut läkemedel. Överför läkemedel som patienten har nytta av till sc administrering. Sätt in sc vidbehovsmediciner för smärta, andnöd, rosslighet, illamående och ångest. Informera om närståendepenning. Värdera och behandla symtom som uppkommer under förloppet.

9 Brytpunktssamtal Stadie 1: Stabil Sjukdomsprogress och svikt Terminal fas Öppenvård Palliativ och stödjande vård Livets slutskede När är patienten mogen och redo för brytpunktssamtal?

10 Fysiologiska förändringar Receptorsystemen förändras: ökad risk för biverkningar och interaktioner med andra LM. Mängden kroppsvatten minskar och andelen kroppsfett ökar: Fettlösliga LM finns kvar under längre tid tex psykofarmaka, sömnmedel och bensodiazepiner. Leverns storlek och blodflöde minskar: Enzymer får lägre kapacitet. Eliminering av fettlösliga LM fördröjs. Njurarnas funktion avtar och med det ökad känslighet för tex NSAID. Försämrad blodtrycksreglering: Baroreflexen blir mindre känslig, vilket kan leda till ortostatism Hjärnan blir mer känslig för LM med antikolinerga effekter.

11 Läkemedel i livets slutskede Behålla Smärtbehandling sc/iv Oro/ångestbehandling sc/iv Antiepileptika vid kramper Korticosteroider vid symtomgivande ödem ACE hämmare vid hjärtsvikt Betablockad vid hjärtsvikt Lågmolekulärt heparin vid lungemboli Loopdiuretika vid ödem Sätta ut Cytostatika Trombyl Lipidsänkare Heparin/NOAK/ Waran profylax Antiepileptika profylax Antidiabetikum tabl+insulin Diuretika Tiazider Digoxin

12 Fasa ut avsluta skonsamt Protonpumpshämmare Kortikosteroider om behandling > 2 v. SSRI om behandling > 1 mån. Blodtryckssänkande läkemedel, Betareceptorblockerare och Kalciumantagonister vid indikation enbart hypertoni. ACE hämmare och ARB fortsätt så länge som möjligt, reducera vid starkt försämrad njurfunktion och svår hypotoni vid svår hjärtsvikt.

13 Symtomlindring i livets slut Smärta Andningsbesvär Illamående och kräkningar Oro/ ångest

14

15 Grund för lyckad smärtbehandling Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling. Bas för att förstå smärtmekanismen: anamnes, kliniskt us, smärtskattning, ev rtg Välj en behandlingsstrategi. Informera, utvärdera och justera. Vid svår smärta - rådfråga en smärtspecialist.

16 Opioidbehandling i livets slutskede Svår smärta förkortar livet! Leder till svår stress Nervsystemet och endokrina funktioner påverkas Immobilisering och passivitet Höga opioiddoser förkortar inte livet, snarare tvärtom.

17 Opioider och njurfunktion Risk för ansamling av aktiva metaboliter är den avgörande faktorn vid nedsatt njurfunktion. Vid nedsatt njurfunktion: De säkraste alternativen metadon, fentanyl Kan kräva dosjustering - hydromorfon, oxikodon Bristfällig dokumentation ketobemidon Olämpligt - morfin

18 Opioider och leverfunktion Metabolism av opioider i levern: Glukuronidering morfin och hydromorfon Oxidation med cytokrom P450 systemet Oxikodon, Fentanyl och metadon Vid nedsatt leverfunktion: Fentanyl vanligtvis säkert att använda Ökad biotillgänglighet av morfin, ökad halveringstid glesa ut vb doser Undvik Oxikodon vid kraftigt nedsatt leverfunktion Targiniq är kontraindicerat redan vid måttligt nedsatt leverfunktion

19 Opioidrotation När patienten är väl smärtlindrad men har besvärliga biverkningar: Hallucinationer Kognitiv svikt Myoklonus Uttalad trötthet Allodyni Dosen av den nya opioiden skall vara 50-75% av ekvivalent dos enligt konverteringstabell. Vid otillfredställande smärtlindring trots dosökning: Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys! Byt opioid enligt konverteringtabell Komplettera med tex Cox-hämmare/ NSAID om inflammatorisk komponent Neuropatiskt inslag i smärtan?

20

21

22

23

24 Vid behovs ordinationer i livets slut. Opioider smärta, dyspnoe Robinul, 0,2mg/ml, 1 ml sc rosslingar Stesolid, 5 mg/ml, 1-2 ml iv eller sc kramper, myoklonier, oro-ångest Midazolam 5 mg/ml för sc eller buccal administrering mot oro och ångest. Haldol 5 mg/ml, 0,2 ml sc mot illamående men även vid konfusion med hallucinationer Ev Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml iv vid mycket rossel/rassel

25 Och glöm inte att reflektera efteråt!