WHO:s smärttrappa gäller än:

Transkript

1 WHO:s smärttrappa gäller än: 1. Paracetamol i maxdos 2. (+ svag opioid) 3. Byt svag mot stark opioid Lägg till antiinflammatoriskt läkemedel till alla ovanstående om inflammatorisk smärta. Svaga opioider: Dexofen Kodein, Citodon Tradolan, Tramadol, Tiparol, Nobligan Norspan plåster, Temgesic Starka opioider: 1. Morfin 2. Oxykodon 3. Fentanyl 4. Hydromorfon 5. Petidin 6. Ketobemidon 7. Metadon 8. Buprenorfin 1

2 1. Morfin (Depolan, Dolcontin) Förstahandsval för de flesta patienter Biotillgänglighet mellan 15 och 65% Kan ges peroralt, rektalt, iv, im, sc samt intraspinalt och dermalt! Kontraindicerat vid njursvikt. Om en välinställd pat blir sederad, får muskelryckningar och generell smärta i kroppen ska man kolla krea! När ska vi använda morfin? Som förstahandsval till alla patienter utom de med dålig njurfunktion! Första gången man sätter in morfin 1. Maxdos paracetamol 2. Antiemetika: Postafen 25mg 1x2 eller Primperan 10mg 1x3 (sätts ut efter en vecka) 3. Laxoberal eller Movicol 4. Morfin var fjärde timme, t.ex. 10mgx6. 5. Vid behovsdos 1/6 av dygnsdosen 6. Utvärdera åtgång efter 1 2 dygn och räkna om till Depolan. Vid sc eller iv tillförsel skall den perorala dosen delas med 3, dvs 30 mg morfin i tablett motsvaras av 10 mg i spruta. 2

3 Morfin på andra sätt: Morfingel vid t.ex. cancersår (Morfinhydrokloridgel 1mg/ml). Obs att alla opioider kan användas på detta sätt, metadon och heroin används ofta i andra länder. Morfin som ångestlindring istället för bensodiazepiner Morfin som munskölj. Pröva inj vätska 10mg/ml 1 2 ml löst i t.ex. grädde. Mixturen innehåller alkohol och svider enligt många patienter. Effektduration 2 6 tim. Morfin vid lufthunger och svår cancerrelaterad hosta. Iv morfinbelastningstest: Klassiskt test: sätt iv nål, spruta 20mg Primperan iv. (Liten risk för illamående om pat ligger ned). Spruta 5 10 mg morfin iv med cirka 5 minuters intervaller tills en av två saker händer: pat blir smärtfri eller pat blir sederad med kvarstående smärta. Bryt i så fall. 2. Oxikodon (Oxycontin, Oxynorm) Ofta använd till patienter med dålig njurfunktion Mer potent än morfin, liten variation i biotillgänglighet Lätt att ställa in rätt dos Avsevärt mycket dyrare än morfin Företaget hävdar bättre effekt på visceral smärta än morfin... När ska vi använda Oxykodon? Möjligen som alternativ till patienter med dålig njurfunktion, eller till patienter som förväntas få dålig njurfunktion (prostatacancer t.ex.). Observera att expertgrupper ej anser att det finns underlag för att ha oxykodon som förstahandsval. Vad är dålig njurfunktion? Inga studier finns beträffande gränsvärde krea eller clearance. Företaget hävdar clearance <60 men erfarenheten ligger närmare

4 Nytt preparat lanserat i år; Targiniq. Innehåller oxykodon och naloxon, där tanken är att naloxonet ska blockera opioidreceptorer i tarmen. Detta i sin tur ger minskad förstoppning. Medlet har två stora nackdelar: det är mycket dyrt och för närvarande enbart godkänt i lägre doser, dvs föga användbart i cancersjukvården. 3. Fentanyl (Durogesic, Actiq) Extremt potent opioid, ggr starkare än morfin. Helt syntetisk substans. Bra vid nedsatt njurfunktion. Något mindre förstoppning och illamående än vid morfinbehandling. Används vid STABIL OPIOIDKÄNSLIG SMÄRTA! Fentanyl, forts. Byter man från Durogesic till annan opioid ska man tänka på att effekten sitter kvar i kroppen i flera dygn (halveringstid 17 tim). Durogesic rekommenderas ej till moribund pat pga varierande hudgenomblödning och upptag. Man ska också tänka på att upptaget ökar vid feber, minskar vid svettning och perifer placering av plåstret. Dorogesic är ungefär 5x så dyrt som peroralt morfin i ekvipotenta doser. Fentanyl, forts. Actiq = sugapplikator med Fentanyl som rullas mot kindslemhinnan. Bryter snabbt genombrottssmärta. Abstral = sublingual l resoriblett med Fentanyl, sannolikt ännu bättre ur compliancesynpunkt. Våren 2009 kommer Nasalfent = nässpray med Fentanyl. 4

5 När ska vi använda fentanylplåster? Till ileuspatienter eller patienter med head neck/ esofaguscancer som inte sväljer/tar upp tabletter så bra. Förstahandsval till patienter med nedsatt njurfunktion Till patienter med STABIL smärta Ej i livets slutskede eller till pat med mycket svettningar och feber 4. Hydromorfon (Palladon, Hydromorfon) 5 7,5 ggr så potent som morfin (i praktiken räknar man x5). Bra att använda vid tillstånd som kräver höga doser parenteral opioid. När ska vi använda hydromorfon? Framförallt som injektion eller i pump när morfindoserna blir alltför höga. 5. Petidin 1/10 så potent som morfin, dvs 1 mg morfin motsvarar 10 mg petidin Används inte inom cancervård Farmakokinetik ki ik och biverkningar i liknar de vid morfin 5

6 När ska vi använda Petidin? Aldrig! 6. Ketobemidon (Ketogan, Ketogan Novum) Används nästan enbart i Norden, omtyckt på akutmottagningar och på kirurg/ortopedkliniker Används väldigt litet till cancerpatienter eftersom Ketodur är avregistrerat Bra val vid njur och leversvikt Mer beroendeproblematik än med morfin (mer kick ) När ska vi använda Ketogan? I princip aldrig. Ett undantag: supparna innehåller en kramplösande komponent och kan användas istället för Spasmofen suppar 7. Metadon Tabletter, inj vätska Enda opioiden som har bra bindning till NMDAreceptorn Bra vid nociceptiv smärta med neurogena inslag Extremt lång halveringstid; timmar Metadondosen är ofta stabil under lång tid, medan morfin ofta behöver ökas successivt 6

7 Metadon, forts. Hög biotillgänglighet men stor spridning; %. Risk för överdosering! Oftast den billigaste starka opioiden. När ska vi använda Metadon? När patienten inte blir smärtfri trots höga doser Morfin. Ett alternativ vid nedsatt njurfunktion, men alltför svårt preparat för att använda rutinmässigt till denna stora patientgrupp. Hur göra? Två alternativ: byt allt eller lägg till litet BYT ALLT: Sista Dolcontindosen på kvällen kl 20. Nästa morgon börjar man med T. Metadon 10mg 1x3. Informera patienten om att smärtlindringen kommer att vara otillräcklig de första dagarna. Behåll därför den v.b. dos av kortverkande morfin pat hade dagen innan. Oftast når man god smärtlindring efter 4 5 dygn, annars kan man höja Metadondosen 10 mg åt gången, högst var tredje dag. LÄGG TILL LITET: Behåll pats Dolcontindos och addera T. Metadon 10mg ½x2. Efter några dagar får man oftast trappa ned på Dolcontinet eftersom pat blir överdoserad när man uppnår bättre smärtlindring. 7

8 Ett knep för att testa om Metadon är välsignelsen för just Din patient: Ge Ketalar i subcutan pump i några timmar. Dosen är 0,1mg/kg/timme, dvs oftast ca 85mg/12 timmar för en 70 kilos patient. Om smärtlindringen förbättras (dramatiskt) är Du på rätt spår. Intravenösa/subcutana pumpar Kan fyllas med vad som helst: Morfin, Oxynorm, Hydromorfon. Tillägg av Haldol, Primperan, Midazolam, Stesolid är också möjligt Fördel, speciellt i terminalskede, att så litet vätska tillförs och att man med sc pump ej behöver venös infart. Exempel på ord. i sc pump: Inj Morfin 10mg/ml, 8ml=80mg/24h sc Inj Haldol 5mg/ml, 0,25ml=1,25mg/24h sc Inj Midazolam 5mg/ml, 2ml=10mg/24h sc Intrathekal smärtlindring Katetersystem opereras in med spetsen inne i ryggmärgskanalen. Port a cath dosa på thorax. Kopplas till en Deltecpump. Man ger alltid en blandning av morfin och lokalbedövning. Ibland andra läkemedel också. Fördel att man ger 1/100 av den perorala morfindosen. 8

9 Vilka patienter ska ha intrathekal smärtlindring? När inget annat hjälper När smärtan sitter i nedre kroppshalvan När biverkningarna är oacceptabla med andra smärtlindringsmetoder. i d Hur mycket kan jag ge? Svar: egentligen hur mycket som helst. Endast biverkningarna dosbegränsar. Hur mycket vågar jag höja? Man vågar oftast dubbla dosen. Om Du tror att det rör sig om en opioidkänslig smärta men där dosen är för låg så pröva att dubbla dosen max varannan dag. Justera upp vid behovsdoserna varje gång Du höjer. 9

10 Varför hjälper inte morfinet? Compliancefråga, patienten tar inte medicinen. (Ovanligt). Patienten tar inte upp medicinen p.g.a. subileus t.ex. Det är fel medicin. i Om stort inslag av neurogen smärta behöver pat andra mediciner. Om NMDAuppreglering behöver pat Metadon eller Ketalar. Patienten har för låg dos och kanske inte kan ha en adekvat dos p.g.a. oacceptabla biverkningar. Gå vidare till intrathekal eller rotera till annan stark opioid. Lycka till! Smärtbehandling är en av våra allra viktigaste bidrag till en god vård av cancerpatienter. 10