RÄTT SMÄRTBEHANDLING TILL RÄTT PATIENT ÖL, MLA

Transkript

1 RÄTT SMÄRTBEHANDLING TILL RÄTT PATIENT THOMAS EMMESJÖ ÖL, MLA SMÄRTCENTRUM CSK ORDFÖRANDE TERAPIGRUPP SMÄRTA, VÄRMLAND SMÄRTSPECIALIST SÖK 71317

2 AGENDA Smärta Indikation Behandling Preparatval Sedering Indikation Behandling Preparatval

3 Definition av smärta enligt IASP: En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse, som är associerad med faktisk eller potentiell vävnadsskada, eller är beskriven i termer av sådan skada Aktivitet i perifera smärtbanor räcker/krävs inte för att kalla det smärta Smärta är alltid ett psykologiskt tillstånd (även om det oftast finns en organisk orsak)

4 RÄTT SMÄRTBEHANDLING TILL RÄTT PATIENT Vem skall ha? Hur skall de ha det? Vem skall INTE ha? Varför inte? 6 läkemedelsklasser, vilka kan vara problematiska? Opioider (Lyrica/ pregabalin) Långvarigt bruk kan starta med akut bruk

5

6

7 Smärtbehandling enligt WHO WHO Smärttrappa : Steg 1 Icke-opioid: Paracetamol ± NSAID Steg 2 Svag opioid: kodein, tramadol Steg 3 Stark opioid: Morfin, oxycodon

8 Infektionsbehandling enligt WHO??? Febertrappa : Steg 1 Egenvård: Paracetamol ± NSAID Steg 2 PO antibiotika: PcV, doxycyklin Steg 3 IV antibiotika: Meronem, Claforan

9 Smärtbehandling Det absolut viktigaste

10 Smärtbehandling: 2 frågor. 1. Akut eller långvarig smärta? 2. Vilken smärttyp: nociceptiv / neuropatisk / generaliserad?

11 ..3 regler. Enkelt: Alla läkemedel peroralt om möjligt! Effektivt: Rätt dos till rätt patient! Kontrollerat: Alltid utvärdera!

12 . och 8 läkemedel Nociceptiv smärta: Paracetamol NSAID (Naproxen, Ibuprofen,Ketorolak) Opioider (Morfin, Oxykodon) Neuropatisk smärta: TCA (Amitryptilin) Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin) SNRI (Venlafaxin, Duloxetin) Opioider?? Generaliserad smärta: TCA (Amitryptilin) Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin) SNRI (Venlafaxin, Duloxetin)

13 ICKE OPIOIDA ANALGETIKA Paracetamol viss hämmande effekt på cyklooxygenas (COX) biverkningsprofilen och den relativa frånvaron av antiinflammatoriska effekter har antytt att den huvudsakliga verkningsmekanismen inte är COXhämning prekursor till en cannabinoidåterupptagshämmare alltså ett centralt verkande analgetikum antipyretiska effekten medieras via CB1-receptor Läkartidningen nummer 17

14 ICKE OPIOIDA ANALGETIKA Paracetamol Tabl. eller Supp? Supp osäkert upptag Tablett Paracetamol Alvedon Panodil

15 NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drugs coxiber COX-1 hämmare Tabl. eller Supp? Diklofenak-natrium -- Diklofenak Ibuprofen --Ibumetin Naproxen

16 Svaga opioider Kodein (Citodon, Panocod, Ardinex, Treo comp) Tramadol (Nobligan, Tiparol, Tradolan Tramadol) Buprenorphin (Norspan, Temgesic, Subutex) Dextropropoxifen (Dexofen, Doloxen) AVREGISTRERAT!!!

17 Kodein Halveringstid ca. 3 timmar Effektduration ca. 4 timmar Svag analgetisk effekt (NNT 10-15) Biverkningar: obstipation, gallvägsdyskinesi Relativt hög missbrukspotential

18 Kodein Metylmorfin, omvandlas till morfin av enzymet CYP2D6 OBS! Fungerar EJ hos 5-10% av befolkningen 10% omvandlas till morfin high metabolizers Neuroleptika och antidepressiva motverkar kodeinets analgetiska effekt Ingen depotberedning

19 Kodein EJ till barn < 12 år Ej till barn >12<18 år om andningsbesvär Generell försiktighet: high metabolizers Ej till ammande mödrar

20 Förtydligande kodeinpreparat Rekommendationer för vuxna inte användas av personer som är ultrasnabba metaboliserare, oavsett ålder inte heller användas av ammande mödrar eftersom kodein kan passera över till spädbarnet via bröstmjölken

21 Kodein ultrasnabba metaboliserare

22 Kodein Risk för psykiskt beroende och missbruk finns! Knark! Rekommenderas generell återhållsamhet!

23 Tramadol- verkningsmekanism Opioidagonist med cirka 1/10 av morfinets potens Inhibition av återupptag av noradrenalin och ökad serotoninfrisättning i CNS (effekt liknande tricykliska antidepressiva)

24 Tramadol - egenskaper Biologisk tillgänglighet 70 % Halveringstid ca 6 tim Metabolism O-desmetyltramadol Biverkningar Illamående Yrsel Svettning Muntorrhet Huvudvärk Dåsighet Förstoppning

25 Kodein och tramadol ska inte användas till barn och ungdomar Kodein metaboliseras i varierande grad till morfin (aktiva substansen) med risk för både underbehandling och överdosering Tramadol rekommenderas inte vid behandling av nociceptiv smärta hos barn 39

26 Tramadol Risk för psykiskt beroende och missbruk finns! Knark! Rekommenderas generell återhållsamhet!

27 Opioidkänslig nociceptiv smärta opioidanalgetika µ-receptoragonister Kortverkande: Morfin Morfin tablett Oxycodon Oxycodon kapsel Tramadol Långverkande: Morfin Dolcontin Oxycodon Oxycodon depot Tramadol Retard; Gemadol (50 mg)

28 Vilken opioid? Morfin - Oxykodon Biotillgänglighet 35% Eliminering genom urinen Halveringstid ca 3 timmar 80% Metaboliseras via tarm och lever (njursvikt) Ca 5 timmar Morfin (iv)/dolcontin Oxynorm (iv)/oxycontin; Oxykodon Depot

29 MORFIN ÄR FÖRSTAHANDSMEDEL Använd depotpreparat i 1:a hand Nackdelar? nedsatt njurfunktion Takdos: max mg/d (=60-90 mg Oxycodon/d) Överväg annars opioidrotation och/eller adjuvans

30 Utbildning!!! OPIOIDER VID KRONISK SMÄRTA Stigande mortalitet i USA Sverige följer efter Inte frågan om utan när Annan, hårdare lagstiftning? Opioidfobi?

31 Opioidkänslig nociceptiv smärta opioidanalgetika Transdermal applikation Buprenorfin depotplåster Fentanyl depotplåster

32 EKVIANALGETISKA DOSER peroralt korttidsverkande Morfin 30 mg Oxycodon 15 mg Kodein 300 mg Tramadol 300 mg

33 EKVIANALGETISKA DOSER långtidsverkande Morfin (Dolcontin) 30 mg peroralt Oxycodon depot 15 mg peroralt Fentanyl 12 µg transdermalt Buprenorfin (Norspan) 15 µg transdermalt

34 Neuropatisk smärta Neuropatisk smärta orsakad av en skada i perifera eller centrala delar av nervsystemet Farmakologisk behandling av sensorisk perifer neuropatisk smärta Viktigt med prövoperiod för rätt behandling Utvärdera!

35 Neuropatisk smärta Utsättningsförsök om ej påtaglig effekt efter 2 månader Kombinationsbehandling kan användas vid otillräcklig smärtlindring Tricykliska antidepressiva och gabapentin går att kombinera enligt klinisk erfarenhet om effekten av dem var för sig ej är tillräcklig

36 Neuropatisk smärta Amitriptylin Saroten (ersätter praktiskt Tryptizol som avregistrerades ) Försiktighet vid hjärt-/kärlsjukdom Gabapentin Försiktighet vid nedsatt njurfunktion Gabapentin /Neurontin

37 Neuropatisk smärta Övriga antineuropatiska läkemedel Pregabalin Lyrica Licensen nu släppt pregabalin kan användas vid GAD samt EP Dock EJ vid neuropatisk smärta

38 SEDERING Indikation Behandling Preparatval

39 RÄTT SEDERING TILL RÄTT PATIENT Vem skall ha? Hur skall de ha det? Vem skall INTE ha? Varför inte? 2 läkemedelsklasser, vilka kan vara problematiska? Benzodiazepiner: Midazolam, Klonidin/Dexmedetomidin

40 Smärtstillande med sederande effekt Alfa-2 (-adrenoreceptor)-agonister Klonidin Dexmedetomidin Opioider Morfin Ketobemidon Oxikodon Fentanyl Ketamin/S-ketamin Lustgas 25

41 MIDAZOLAM Vattenlösligt kortverkande bensodiazepinderivat Transmissionen av signalsubstansen gammaaminosmörsyra (GABA) i CNS via de specifika bensodiazepinreceptorerna förstärks Effekt: sedativ, hypnotisk, antikonvulsiv muskelrelaxerande och anxiolys

42 MIDAZOLAM Indikationer Sedering av barn som kräver odontologiskt ingrepp av begränsad omfattning, akut eller planerat, vid Tidigare negativ erfarenhet av tandvård Generell ängslan Behandlingsomognad p.g.a låg ålder (<3 år) eller begåvningshandikapp Riktlinje Sedering i tandvården Värmland: Britta Sillén, Övertandläkare Specialistkliniken för pedodonti

43 MIDAZOLAM Biverkningar hicka och dubbelseende andningsdepression, agitation, aggressivitet, muskeltremor och kramper Kontraindikationer Överkänslighet mot ingående substanser Sömnapné Myastenia gravis Riktlinje Sedering i tandvården Värmland: Britta Sillén, Övertandläkare Specialistkliniken för pedodonti

44 MIDAZOLAM Midazolam 1 mg/ml ATL-K Normaldosering oral lösning 1 mg/ml, 0,4 mg/kg kroppsvikt. Högsta dos 10 mg, motsvarar 10 ml Förhöjd dosering oral lösning 1 mg/ml, 0,5 mg/kg kroppsvikt. Högsta dos 15 mg = 15 ml = Maximal dos, får inte överskridas!

45 MIDAZOLAM Tillslag Effekten inträder efter cirka 10 minuter Eliminationshalveringstid Cirka 1,5 3 timmar

46 OXAZEPAM - Sobril Indikationer Barn (från 4) och ungdomar som i tandvårdssituationen uppvisar ängslan har ett förhöjt spänningsläge klarar tandbehandling, men med stor psykisk belastning Kontraindikationer Överkänslighet mot ingående substanser Sömnapné

47 OXAZEPAM - Sobril Dosering 15 mg till kvällen dagen innan samt 1 timme före behandling Tillslag Effekten inträder efter cirka 1 timme Eliminationshalveringstid Cirka 10 timmar

48 MISSBRUK För att det ska vara frågan om ett missbruk enligt DSM-IV krävs att minst ett av fyra kriterier är uppfyllda under en och samma tolvmånadersperiod: upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruket fortsatt användning trots återkommande problem

49 FRAMTID?

50

51 Klonidin Catapresan Alfa-2-receptoragonist; äldre hypertoniläkemedel Centralt dämpande effekt på smärtimpulser Egen smärtlindrade effekt Förstärker morfinets analgetiska effekt Thomas Emmesjö Smärtcentrum Karlstad

52 Klonidin Ord. premedicinering Effekt Premedicinering Klonidin Anxiolys Benzodiazepin Ja Sedation Benzodiazepin Ja Amnesi Benzo;spec. Mzl Nej Analgesi Mo,NSAID,paracet Ja Salivation Atropin,Robinul Ja Vagolys Nej Thomas Emmesjö Smärtcentrum Karlstad

53 Klonidin Ord. premedicinering Effekt Premedicin Clonidin magsekr. Omeprazol mm Ja syranivå Ja Sympatiolytisk Betablock Ja PONV Dridol, Zofran Ja Thomas Emmesjö Smärtcentrum Karlstad

54 Klonidin Klonidin kan ges som Intravenös injektion eller som Peroral mixtur (apoteksberedd) Tabletter (licenspreparat) Även lösning avsedd för injektion används peroralt i klinisk praxis Observera att injektionslösningen har koncentration 150 mikrog/ml. Till barn rekommenderas spädning till 15 mikrog/ml. Riskerna för felspädning bör beaktas. Klonidin ska inte ges till barn med känd hjärtarytmi eller till cirkulatoriskt instabila barn. 27

55 Klonidin Doseringsförslag (alla åldrar) Tid till maximal analgetisk effekt Klonidin engångsdos intravenöst Ges långsamt i.v. under minuter 1 mikrogram/kg minuter (effekt ses direkt) Klonidin peroralt 2 mikrogram/kg minuter Maxdos 150 mikrogram 28

56 Dexmedetomidin Dexmedetomidin är en alfa-2-agonist som är godkänd på indikationen sedering av vuxna intensivvårdspatienter Ännu finns endast begränsad erfarenhet av användning till barn 29

57 FRÅGOR? TACK!

58