Palliativa tillstånd hos barn & ungdomar. Stefan Lundeberg AtidLid Astrid Lindgrens Barnsjukhus

Transkript

1 Farmakologisk smärtbehandling vid Palliativa tillstånd hos barn & ungdomar Stefan Lundeberg AtidLid Astrid Lindgrens Barnsjukhus jkh

2

3 kuration palliation palliation terminal vård

4 Läkartidningen. 2015;112:DR77 Lakartidningen.se Vården av cancersjuka barn långt ifrån optimal Föräldrar till cancersjuka barn beskriver att deras barn plågats av smärta, Illamående och andningssvårigheter den sista tiden i livet. Det framgår av en ny avhandling som tydligt visar på över- och Underbehandling i vården som kan strida mot lagen, skriver Madeleine Leijonhufvud och Niels Lynøe.

5 Analgetika, psykologiskt bemötande ingår alltid i en adekvat smärtbehandling. Ärlighet både gentemot barnet och föräldrar. Minska rädsla oro.

6 Behandlingsmål Acceptabel smärtnivå Mobilisering Lite biverkningar

7 Smärtanalys Kontinuerlig smärta regelbunden analgetika tillförsel Genombrottssmärta snabbt verkande analgetika Procedurrelaterad d

8 Smärtanalys Nociceptiv - inflammatorisk Neuropatisk Visceral

9 Smärtanalys Procedursmärta ofta intensiv nociceptiv Behandlingsrelaterad mukosit, gastrit, tyflit neuropatisk (vinkaalkaloider)

10 behandlingsstrategi g multimodal behandling regelbunden analgetikatillförsel tillfö l -minskar risken för genombrottssmärta tidig behandling vid genombrottssmärta behandla biverkningar

11 Administrationsformer enteral intravenös subkutan transdermal slemhinnespray nasal, buccal epidural intratekal inhalation

12 analgetika vid smärtbehandling ätb Cox hämmare (NSAIDs) opioider paracetamol ketamine (NMDA blockare) smärta klonidin dexemedetomidine lokal anestetika gabapentin preglabalin

13 regional analgesi kontinuerliga blockader (används sällan) topikala lösningar buffrade Xylocainlösningar mixtur för munsköljningar krämer EMLA, Rapydan, Ametop

14 paracetamol central verkningsmekanism vid oralt intag upptag i duodenum smärtbehandling friska barn skiljer sig från behandling av feber, malnutrierade, leverpåverkan, multi-organsvikt

15 cox-hämmare (NSAID) effektivt vid skelettpåverkan men påverkan av trombocyter njurfunktion behandling av vissa tumörformer oselektiv cox-2 selektiva ibuprofen celecoxib, etirocoxib, parecoxib (iv)

16 opioider stor individuell variation regelbunden administrering -långverkande oral, transdermal, intravenös motverka obstipation laxativa, naloxon per oralt fungerar ej på neurogen smärta (?!?)

17 opioider morfin (långverkande beredningar, mixtur) ketobemidon oxikodon (långverkande beredningar, mixtur) hydromorfon metadon fentanyl (transdermal, intranasalt) buprenorfin (transdermal, sublingualt) l

18 opioider id läkemedel verkningsmekanismer morfin µ ketobemidon µ, NMDA metadon µ, δ, NMDA, serotonin oxikodon µ, κ buprenorfin µ, κ fentanyl µ hydromorfon µ

19 viken opioid id är bäst? individuella skillnader avseende analgesi och biverkningsmönster opioid rotation vid biverkningar opioid kombination lågdos metadon vid komplexa smärttillstånd mg/kg x 2-3

20

21 kodein -den svaga opioiden id omvandlas via cyt-p450 till morfin (0-15 %) stor genetisk variation hypo- och hypermetaboliserare Ska inte användas till barn!!!! oralt morfin/oxikodon bättre alternativ!!!!

22 morfin - huvudmetabolism morfin-3-glucuronid excitatorisk morfin-6-glucuronid analgetisk effekt myoclonus m-3-g sannolik orsak

23 transdermal administrering opioider fentanyl, buprenorfin alfa-2 klonidin antiemetika scopolamin

24 transdermal administrering för stabila situationer/underhållsbehandling långsam anslagstid subkutan depå tidigare byten hudreaktioner - klistermassa

25 Opioid vid genombrottssmärta intravenöst optimalt intranasalt (fentanyl) sublingualt (buprenorfin, fentanyl) per oral mixtur

26 Mucosal Atomizing Device titrera med doser ml halv sittande position

27 iv morfin (n 34) intranasalt fentanyl (n 33) 0.1 mg/kg vs 1.7 microg/kg

28 fentanyl anslag 10 min - maximal effekt min högre dosering mer sedativ effekt Journal of Pediatric Health Care 2011

29 komplement till opioid vid genombrottssmärta intravenöst intranasalt per oralt (klonidin) (fentanyl) (dexmedetomidine) (s-ketamin, ketamin)

30 alfa-2 agonister (klonidin, dexmedetomidin) Vakenhetscentrum sedation, anxiolys Vasomotorcentrum dämpat sympatikusutflöde vasodilatation ti hjärtfrekevens Ryggmärg aktiverar smärttransmissionen alfa-2 receptorer pre/postsynaptiskt

31 alfa-2 agonister klonidin Catapresan dexmedetomidine Dexdor - mer selektiv, kortare halveringstid ingen direkt andningspåverkan gp eller gastrointestinal effekt effekt på nociceptiv och neuropatisk smärta stor terapeutisk bredd

32 klonidin indikation nociceptiv & neurogen smärta (visceral) minska opioidbehov abstinensbehandling b biotillgänglighet vid oral tillförsel ca 60 % ges långsamt intravenöst som för opioider minuter

33 ketamin s- ketamin (Ketanest ) ketamin (Ketalar ) kontinuerlig infusion i (+++) mikrog/kg/tim /ti inga bolusdoser iv neuropatisk smärta procedurer/genombrottsmärta NMDA bensodiazepiner ej nödvändigt vid normaldosering

34 TCA tricykliska antidepressiva Amitryptilin höjer nivåer av noradrenerga och serotonerga nivåer vid neuropatisk smärta långsamt insättande effekt trötthet som vanlig biverkan - kvällsmedicin

35 gabapentin, pregabalin spänningsstyrda kalciumkanaler påverkas, nervmembranstabiliserande bili vid neuropatisk smärta trötthet, yrsel som vanlig biverkan upptrappning av dos gabapentin mixtur, licenspreparat

36 cannaboider omdiskuterad effekt ökat välbefinnande, matlust tabletter munhålespray - cannabis sativa olja (THC och CBD) inhalation

37 amfetamin för behandling av sederande biverkan av analgetika, möjligen egen analgetisk effekt licenspreparatepa at morgon medicin Mecodrin TABLETTER 5 mg Avregistreringsdatum:

38 koffein för behandling av sederande biverkan av analgetika Koffein Recip tablett 100 mg

39 polyfarmaci problem eller möjlighet