Postoperativ smärtbehandling hos barn & ungdomar. Stefan Lundeberg Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm

Transkript

1 Postoperativ smärtbehandling hos barn & ungdomar Stefan Lundeberg Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm

2 Skillnader i Fysiologi Kognitiv utveckling smärtskattning Metabolism Farmakologi - farmakodynamik

3 Ålderskillnader i farmakokinetik, dynamik, sidoeffekter..

4 Post operativ smärtbehandling börjar preoperativt

5 Läkemedel som minskar smärtuppvarvning Alfa-2 agonister NMDA hämmare Ketamin Kortikosteroider Lokalanestetika Gabapentinoider

6 FEAR Rädsla förstärker smärta Rädsla - ökar nociceptivt inflöde

7 Nedåtgående faciliterande bansystem som ökar det nociceptiva inflödet Nociceptor 7

8 Varför behandla smärta? humana skäl kortare vårdtid minska risken för långvarig smärta smärta vs neurotoxicitet läkemedel

9 Chronic pain after surgery in children. Nikolajsen L1, Brix LD. Curr Opin Anaesthesiol. 2014

10 Inadequate pain management is still present

11 Peri-operativ smärtbehandling hos Barn och ungdomar ur ett kliniskt praktiskt perspektiv

12 behandlingsstrategi multimodal behandling - olika angreppspunkter beroende på smärtgenes förebyggande tillförsel regelbunden analgetikatillförsel - minskar risken för genombrottssmärta tidig behandling vid genombrottssmärta behandla biverkningar

13 Peri-operativ smärtbehandling hos barn och ungdomar Lokalanestetika blockader Iv paracetamol Coxhämmare Iv klonidin > po Opioider (morfin, ketobemidon, oxikodon. ej kodein) S-ketamininfusion, metadon

14 regional anestesi kontinuerliga blockader EDA (epidural) femoral / fascio iliaca axillär paravertebral popliteal sårkateter topikala lösningar buffrade Xylocainlösningar

15 paracetamol maximal analgetisk effekt intravenöst oralt rektalt 1 timme 2 timmar 3-4 timmar laddningsdos per oralt för att åstadkomma bättre effekt toxisk engångsdos/dygnsdos för friska barn < 10 år 175 mg/kg > 12 år 150 mg/kg

16 Effect of intravenous paracetamol on postoperative morphine requirements in neonates and infants undergoing major noncardiac surgery: a randomized controlled trial. Ceelie et al. JAMA CONCLUSION AND RELEVANCE: Among infants undergoing major surgery, postoperative use of intermittent Intravenous paracetamol compared with continuous morphine resulted in a lower cumulative morphine dose over 48 hours.

17 Cox hämmare (NSAIDs non steroidal antiinflammatory drug) prostaglandinsynteshämmare perifer och central verkningsmekanism från ~ 6 månaders ålder inflammatorisk smärta skelettsmärta tonsillkirurgi

18 po/pr ibuprofen Sälg, Salix caprea iv ketolorak Toradol iv parecoxib Dynastat iv betametason engångsdos

19 alfa-2 agonister (klonidin, dexmedetomidin) Vakenhetscentrum sedation, anxiolys Vasomotorcentrum dämpat sympatikusutflöde vasodilatation hjärtfrekevens Ryggmärg aktiverar smärttransmissionen alfa-2 receptorer pre/postsynaptiskt

20 α Multimodal Smärtbehandling Alfa-2 agonister (klonidin, dexmedetomidin) nociceptiv & visceral pain övergång från iv till po i samma dos tillägg i nervblockad >> till po vid avstängning ordinera vid behov klonidin & opioid försiktighet vid brady-arrytmier (blanda inte dexmedetomidin och klonidin)

21 opioider stor individuell variation titrera ut lämplig dos åldersberoende biverkningsprofil fungerar ej på neurogen smärta (?)

22 viken opioid är bäst? individuella skillnader avseende analgesi och biverkningsmönster opioid rotation vid biverkningar opioid kombination lågdos metadon vid komplexa smärttillstånd 0.1 mg/kg x 2

23 konvertering från intravenös till per oral opioid morfin och ketobemidon 3-(4) gånger iv dos dela på 4 doser/dygn oxikodon 2 gånger iv dos dela på 3 doser/dygn metadon samma dos iv som po

24 NMDA antagonist / receptor blockare s- ketamin (mindre sido-effekter drömmar, hallucinationer) högre analgetisk potens vid större ingrepp och vid TIVA med remifentanil vid smärta post op pre-incision bolus 0.5-(1) mg/kg P AMPA NK NMDA P infusion (200) mikrog/kg/h Dorsal horns neuron

25 Vanliga postoperativa smärttillstånd som bör kunna få en bättre & en mer adekvat smärtbehandling. Appendicit fr a perforerade Frakturer Tonsillkirurgi.. etc

26 förvärrad smärta under pågående behandling buksmärta/illamående obstipation? urinretention? ortopedi/gips ischemi? muskelspasm? trycksår? venös infart ocklusion, flebit? smärtlokalisation

27 Reviderad 2014

28 >Information>Länkar> Smärtbehandlingsenheten Astrid Lindgrens Barnsjukhus alt sök Smärtbehandlingseneheten för barn Länk till smärtriktlinjer