KLOKA LISTAN Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2015 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 Analgetika och reumatologiska sjukdomar Klinisk farmakologi: Carl-Olav Stiller, docent, överläkare, ordförande, Karolinska Universitetssjukhuset Apotekare : Susanne Elfving, leg apotekare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Allmänmedicin: Eva Karlsson Holm, allmänläkare Ektorps vårdcentral Maria Sjödahl, allmänläkare, Vårdcentralen Visby Norr Reumatologi : Anestesi : Ortopedi: Sofia Ernestam, med dr, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Per-Johan Jakobsson, Professor, specialistläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Bo Ringertz, docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Stefan Lundeberg, med dr, överläkare, Barnanestesikliniken, Astrid Lindgrens barnsjukhus Jan Persson, med dr, överläkare, Anestesikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Karl-Fredrik Sjölund, med dr, överläkare, ANOPIVA, Karolinska Universitetssjukhuset Karl-Åke Jansson, docent, överläkare, Ortopedikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Palliativ medicin: Per Fürst, överläkare, Palliativ vård, Stockholms sjukhem

3 Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation PARACETAMOL paracetamol Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut, Pinex Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider

4 Nociceptiv smärta COX-hämmare COX-HÄMMARE (NSAID) I första hand naproxen Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen I andra hand ibuprofen Ibuprofen..., Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Brufen Retard Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra. Kombinationen lågdos-asa och ibuprofen bör undvikas; ketoprofen Orudis Retard

5 11-dec 12-feb 12-apr 12-jun 12-aug 12-okt 12-dec 13-feb 13-apr 13-jun 13-aug 13-okt 13-dec 14-feb 14-apr 14-jun 14-aug 14-okt Mest använda COX-hämmare (NSAID) uthämtat på recept i SLL - DDD Naproxen Diklofenak Diklofenak Ibuprofen Naproxen Ketoprofen Celecoxib Etoricoxib Nabumeton

6 COX-hämmare (NSAID) Antal DDD i procent jmf med motsvarande kostnad i procent jan-nov 2014 DDD Total kostnad Naproxen Etoricoxib (Arcoxia) Celecoxib (Celebra) Övriga COXhämmare

7 Opioidanalgetika All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein medför risk för beroende. Vid opioidbehandling eftersträvas förbättrad funktion och livskvalitet. Om dessa behandlingsmål inte uppnås ska behandlingen avslutas. Den läkare som inleder en opioidbehandling har alltid det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats eller ansvaret överlämnats till en kollega (gäller samtliga opioider inklusive kodein) Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid opioidbehandling av icke-cancerrelaterad smärta.

8 Opioidanalgetika morfin morfin oxikodon oxikodon buprenorfin Morfin kortverkande tablett, inj Dolcontin långverkande OxyNorm, kortverkande tablett, inj Oxycodone, Oxikodon Depot, OxyContin långverkande Norspan plåster kodein Paracetamol/Kodein, Citodon, + paracetamol Codalvonil, Panocod Endast för korttidsbruk

9 Icke-akut opioidkänslig smärta Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5 10 mg x 2, långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin (Norspan) 5 mikrog/timme. Den analgetiska effekten av buprenorfin 5 μg/h anses motsvara effekten av en peroral dygnsdos av 10 mg oxikodon.

10 Antal personer/1000 invånare Opioider uthämtade på recept i SLL - antal personer/1000 invånare Kodein, kombinationer exkl. neuroleptika Oxikodon Tramadol Buprenorfin Morfin Oxikodon, kombinationer Fentanyl Ketobemidon Tapentadol 0

11 Effekt av kodein Kodein i sig är inte analgetiskt utan effekten beror på omvandling till morfin, som sker i varierande grad. Detta gör behandlingen svårstyrd. Kodein 30 mg omvandlas till drygt 3 mg morfin hos flertalet vuxna men omvandlingsgraden kan variera mellan 0-30 mg morfin.

12 Svårigheter med kombinationspreparat kodein/paracetamol All smärtbehandling ska vara individanpassad Detta försvåras av att ha preparat med två aktiva substanser (kodein/paracetamol) och olika kinetik varav den ena är en prodrug med varierande grad av omvandling till morfin. Lägsta effektiva dos ska användas Med en fast dosering och förhållande mellan paracetamol och kodein som i t ex Citodon är det svårt att titrera fram den lägsta effektiva dosen kodein

13 Kodein/paracetamol rekommendationer i Kloka Listan Endast korttidsbehandling någon vecka i allmänhet Inte till barn Inte till äldre Inte till kvinnor som ammar

14 Sammanfattning kodein/paracetamol Effekt: Oförutsägbar effekt, pga varierande omvandling till morfin Svårt att individualisera behandlingen, olika halveringstider för paracetamol / kodein(morfin) Dåligt dokumenterad långtidseffekt, tveksam nytta på sikt Säkerhet: Potentiell risk för paracetamolöverdos eftersom paracetamol kan köpas utan recept Missbruksrisk jämförbar med övriga opioider

15 Neuropatisk smärta I första hand amitriptylin Amitriptylin, Saroten I andra hand gabapentin Gabapentin Teva Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Tegretol Retard

16 Specialiserad vård Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit metotrexat Nytt Methotrexate., Metotab tablett Metoject inj Metojectpen inj TNF-ALFA-HÄMMARE golimumab infliximab Simponi Remicade Kombination av TNF-hämmare och metotrexat rekommenderas.

17 Gikt Akut behandling I första hand naproxen Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen I andra hand när COX-hämmare inte är lämpliga eller ger otillräcklig effekt prednisolon Prednisolon Profylax allopurinol Allopurinol, Zyloric