KLOKA LISTAN Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2017 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

2 Smärta och inflammation All smärtbehandling ska vara individanpassad Lägsta effektiva dos ska användas Effekten ska utvärderas fortlöpande och behandlingen omprövas om behandlingsmålet inte nås Läkemedel utgör endast en del av smärtbehandlingen. Icke-farmakologisk behandling och fysisk aktivitet är viktigt, inte minst vid långvarig smärta

3 Analgetika på recept i SLL Antal patienter/tusen invånare COX-hämmare Opioider Paracetamol Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas

4 Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation PARACETAMOL paracetamol Paracetamol, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider

5 Trend antal DDD för läkemedel innehållande paracetamol uthämtade på recept i SLL Alvedon, tabl. 665 mg Alvedon, tabl. 500 mg Alvedon forte, tabl.1 g Pamol, tabl. 500 mg Paracetamol Alternova, tabl. 1 g Panodil, tabl. 500 mg Panodil Forte, tabl. 1 g Alvedon, brustabl.500 mg H H H H H H H1

6 Riktlinjer vid överdos med Alvedon 665 mg Vid överdos av paracetamol med modifierad frisättning: Ska upprepade mätningar av serumkoncentrationen göras både initialt och under minst 18 timmar efter intag. Det gäller även om antidoten N-acetylcystein ges. Bör Giftinformationscentralen tillsvidare kontaktas för diskussion om varje enskilt fall. Mer information finns på Giftinformationscentralens webbsida för läkare,

7 Paracetamol prisjämförelse mellan olika beredningsformer i kronor/dygn vid maxdos, januari , ,56 4,92 3 2, Paracetamol Alternova 1 g x 4 Pamol 500 mg x 8 Alvedon 665 mg x 6 Alvedon Brus 500 mg x 8

8 Nociceptiv smärta COX-hämmare COX-HÄMMARE (NSAID) I första hand naproxen Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen I andra hand ibuprofen Ibuprofen..., Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Brufen Retard Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra. Kombinationen lågdos-asa och ibuprofen bör undvikas; ketoprofen Orudis Retard

9 jan-13 mar-13 maj-13 jul-13 sep-13 nov-13 jan-14 mar-14 maj-14 jul-14 sep-14 nov-14 jan-15 mar-15 maj-15 jul-15 sep-15 nov-15 jan-16 mar-16 maj-16 jul-16 sep-16 Mest använda COX-hämmarna (NSAID) uthämtat på recept i SLL - DDD Naproxen Diklofenak Etoricoxib/ Arcoxia Diklofenak Ibuprofen Naproxen Ketoprofen Etoricoxib/Arcoxia

10 COX-hämmare - Antal DDD i procent jmf med motsvarande kostnad i procent juli 2015 juni % 90% 80% 70% 60% 50% 40% Övriga COX-hämmare Etoricoxib (Arcoxia) Naproxen 30% 20% 10% 0% DDD Total kostnad

11 Opioidanalgetika Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats eller ansvaret, inklusive behandlingsplan, överlämnats till kollega. All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein medför risk för beroende. Vid akut smärta är målet främst smärtlindring men vid längre tids opioidbehandling eftersträvas företrädesvis förbättrad funktion och livskvalitet. Om dessa behandlingsmål inte uppnås ska behandlingen avslutas.

12 Opioidanalgetika Opioider har i de flesta fall ingen plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Vid akut smärta ska minsta möjliga förpackning förskrivas utifrån planerad behandlingstid. Behandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3 till 5 dygn.

13 Opioider Klokt råd 2017 Undvik samtidig förskrivning av opioider och bensodiazepiner

14 Ant. ind. m. uttag analgetika + bensodiazepin inom 3 mån. Absolut antal individer med minst en 3-månadersperiod per år med uttag av både opioidanalgetika och bensodiazepin OBS! 2016 = 11 mån Kvinnor Män

15 Ant. Ind. / TIN m. analgetika och bensodiazepin inom 3 mån. Kvinnor Män Antal individer / 1000 inv. med minst en 3-månadersperiod per år med uttag av både opioidanalgetika och bensodiazepin OBS! 2016 = 11 mån

16 Opioidanalgetika morfin morfin oxikodon oxikodon buprenorfin Morfin kortverkande tablett, inj Dolcontin långverkande Oxycodone, Oxynorm, kortverkande tablett, inj Oxikodon Depot, Oxycontin långverkande Buprenorphine*, Buprefarm*, Norspan* plåster * Begränsad subvention. Subventioneras endast för patienter som provat men inte tolererat oxikodon eller morfin i låg dos, alternativt när dessa läkemedel bedömts som olämpliga.

17 Trend - Opioider uthämtade på recept i SLL Antal patienter/1000 invånare Kodein, komb. exkl. neuroleptika Oxikodon Tramadol Buprenorfin Morfin Oxikodon, komb. Fentanyl Ketobemidon Tapentadol

18 Opioider uthämtade på recept i SLL 2015 olika åldrar Summan av användare per 1000 invånare Tramadol Buprenorfin Fentanyl Kodein, komb Oxidkodon, komb Oxikodon Morfin Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister

19 Kodein/paracetamol endast för korttidsbruk kodein + paracetamol Paracetamol/Kodein, Altermol, Citodon, Panocod Behandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3 till 5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd

20 Effekt av kodein Kodein i sig är inte analgetiskt utan effekten beror på omvandling till morfin, som sker i varierande grad. Detta gör behandlingen svårstyrd. Hos flertalet omvandlas cirka 10 procent av kodeinet till morfin, men hos några omvandlas nästan allt kodein till morfin medan vissa inte får någon omvandling alls.

21 Svårigheter med kombinationspreparat kodein/paracetamol All smärtbehandling ska vara individanpassad Detta försvåras av att ha preparat med två aktiva substanser (kodein/paracetamol) och olika kinetik varav den ena är en prodrug med varierande grad av omvandling till morfin. Lägsta effektiva dos ska användas Med en fast dosering och förhållande mellan paracetamol och kodein som i t ex Citodon är det svårt att titrera fram den lägsta effektiva dosen kodein.

22 I Kloka Listan rekommenderas kodein/paracetamol inte alls till: barn (<18 år) risk för andningsdepression. Dödsfall har rapporterats efter tonsillektomi kvinnor som ammar risk för andningsdepression. Dödlig utgång hos barn har rapporterats äldre Ökad känslighet för opioidanalgetika, risk för opioid överdos. Kombinationspreparat olämpliga för att titrera fram den lägsta effektiva dosen av opioidanalgetika Risk för leverpåverkan av för hög paracetamoldos (max 3g/d till äldre)

23 Antal patienter/1000 invånare med recept på kodein, kombinationer (N02AA59) i olika åldersgrupper i SLL Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas

24 Neuropatisk smärta I första hand amitriptylin Amitriptylin, Saroten I andra hand gabapentin Gabapentin 1A Farma Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Tegretol Retard

25 Inflammatoriska system- och ledsjukdomar Hälsosamma levnadsvanor Vid inflammatoriska sjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga. Fysisk aktivitet, särskilt styrketräning, ger lägre sjukdomsaktivitet vid inflammatoriska ledsjukdomar. Rökning ger sämre behandlingsresultat och ökar risken för komorbiditet. Erbjud stödjande insats.

26 Inflammatoriska system- och ledsjukdomar STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION metylprednisolon Depo-Medrol STEROID FÖR EXTRAARTIKULÄR INJEKTION Nytt triamcinolonhexacetonid triamcinolonacetonid Lederspan Kenacort-T

27 Specialiserad vård Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit Utgår metotrexat metotrexat TNF-ALFA-HÄMMARE etanercept infliximab infliximab Methotrexate., Metotab tablett Metoject inj Metojectpen inj Benepali Inflectra, Remsima Remicade Inflectra och Remsima är utbytbara enligt Läkemedelsverket. Inflectra är upphandlat för SLL Kombination av TNF-hämmare och metotrexat rekommenderas.

28 Gikt Hälsosamma levnadsvanor Patienten bör stimuleras till att minimera intaget av alkohol, särskilt öl och sprit, samt minska intaget av purinrika födoämnen, t.ex inälvsmat, vissa fisksorter samt vissa grönsaker som t.ex spenat och sparris. Fysisk aktivitet är mycket viktigt, dock utan excessiv muskelbelastning. Överviktiga patienter bör gå ner i vikt.

29 Gikt Akut behandling Vid behandling av akut gikt är COX-hämmare, kortison och kolkicin effektmässigt likvärdiga alternativ. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet (som hjärt-kärl- eller njursjukdom) och övrig medicinering. Nytt Nytt naproxen prednisolon metylprednisolon kolkicin Profylax allopurinol Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen Prednisolon Depo-Medrol inj Kolkicin, Colrefuz Allopurinol, Zyloric

30 Pris per tablett kolkicin - jan DDD = 1 mg Colrefuz tablett 500 mikrogram Kolkicin APL kapsel 250 mikrogram