KLOKA LISTAN. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

Transkript

1 KLOKA LISTAN 2019 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar

2 Nyheter Smärta och inflammation celecoxib upptas i andra hand efter naproxen under rubriken Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar/cox-hämmare (NSAID). adalimumab upptas som alternativ till etanercept och infliximab under rubriken Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit/tnfhämmare. ketoprofen (Orudis Retard) flyttar in under rubriken Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar. Rubriken Generaliserade smärttillstånd ändras till Nociplastisk och generaliserad smärta.

3 Nociceptiv smärta Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation Paracetamol paracetamol Paracetamol, Alvedon, Oparap, Pamol, Panodil, Paracut, Parapo Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider

4 Nociceptiv smärta - COX-hämmare (NSAID) I första hand Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas. naproxen Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen

5 Nociceptiv smärta COX-hämmare (NSAID) I andra hand ibuprofen Ibuprofen..., Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Brufen Retard Högsta rekommenderade dos är 1200 mg per dygn till vuxna Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA). Välj en annan COX-hämmare än ibuprofen vid lågdos-asa-behandling.

6 Opioidanalgetika Indelningen av opioider i Kloka listan 2019 Rubriker 1. Akut smärta morfin i första hand och oxikodon i andra hand 2. Långvarig icke-cancerrelaterad smärta inga preparatrekommendationer under denna rubrik 3. Cancerrelaterad smärta morfin och oxikodon. För specialiserad vård fentanyl och hydromorfon 4. Övrigt Kombinationspreparat - endast för korttidsbruk - kodein/paracetamol

7 Opioidanalgetika Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats, eller ansvaret inklusive behandlingsplan övertagits och bekräftats av kollega. All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein medför risk för beroende.

8 Opioidanalgetika Akut smärta endast för korttidsbruk Som basbehandling ges paracetamol i kombination med COX-hämmare. Opioidbehandling vid akut smärta kan i flertalet fall avslutas inom 3 5 dygn och bör inte pågå längre än 2 veckor vid ett och samma smärttillstånd. I första hand morfin morfin Morfin kortverkande, tablett, inj, mixtur Dolcontin långverkande, depottablett, depotgranulat I andra hand när morfin inte tolereras oxikodon oxikodon Oxycodone..., Oxynorm kortverkande kapsel, tablett, inj, mixtur Oxikodon Depot..., Oxycontin långverkande, depottablett

9 Opioidanalgetika Långvarig icke-cancerrelaterad smärta En smärtanalys är grunden för behandlingen. Icke farmakologiska behandlingsalternativ, som till exempel strukturerad träning/fysisk aktivitet och/eller TENS (transkutan elektrisk nervstimulering), ska övervägas. Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Bestående smärtlindrande effekt är ovanlig och risken för biverkningar är stor.

10 Opioidanalgetika Cancerrelaterad smärta Basbehandling med paracetamol eventuellt i kombination med COX-hämmare bör övervägas. morfin morfin oxikodon oxikodon Morfin kortverkande tablett, inj, mixtur Dolcontin långverkande Oxycodone..., Oxynorm kortverkande kapsel, tablett, inj, mixtur Oxikodon Depot..., Oxycontin långverkande Specialiserad vård När peroral opioidbehandling inte är lämplig fentanyl Fentanyl, Durogesic, Matrifen plåster När infusion av morfin eller oxikodon medför för stor volym hydromorfon Palladon inf

11 Opioidanalgetika Opioidinducerad förstoppning Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen. Basbehandling OSMOTISKT AKTIVA MEDEL makrogol Lacrofarm, Laxido Apelsin, Laximyl, + elektrolyter Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol Tilläggsbehandling Motorikstimulerande laxantium vid behov natriumpikosulfat Cilaxoral

12 Opioidanalgetika opioidinducerat illamående Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7 14 dagar, kan försök till nedtrappning göras. meklozin Postafen Bild: AntonioGuillem

13 Kombinationspreparat endast för korttidsbruk Till patienter som inte tolererar COX-hämmare KODEIN + PARACETAMOL Ett svårdoserat preparat med marginellt bättre analgetisk effekt än paracetamol. Undvik behandling av patient med psykiatrisk samsjuklighet eller risk för opioidberoende. kodein Paracetamol/Kodein, Altermol, + paracetamol Citodon, Panocod Effekten av kodein beror på att det omvandlas till morfin. Det sker i varierande grad. Hos flertalet omvandlas cirka 10 procent men hos några omvandlas nästan allt kodein till morfin medan vissa inte får någon omvandling alls.

14 Kloka Listan avråder från kodein/paracetamol till: barn (<18 år) Risk för andningsdepression. Dödsfall har rapporterats efter tonsillektomi kvinnor som ammar Risk för andningsdepression hos barnet. Dödlig utgång hos barn har rapporterats äldre Ökad känslighet för opioidanalgetika, risk för opioidöverdos Kombinationspreparat olämpliga för att titrera fram den lägsta effektiva dosen av opioidanalgetika Risk för leverpåverkan av för hög paracetamoldos (max 3g/dygn till äldre)

15 Många patienter 70 år får kodein i SLL trots att Kloka listan avråder från användning till äldre

16 Många patienter/1000 invånare 70 år i SLL får kodein

17 Nociplastisk och generaliserad smärta till exempel fibromyalgi Individuellt anpassad konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen. Om läkemedelsbehandling anses indicerad kan amitriptylin prövas inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team. Hälsosamma levnadsvanor Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommenderad fysisk aktivitet vid fibromyalgi; amitriptylin Amitriptylin, Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Vanlig dygnsdos är mg. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet.

18 Neuropatisk smärta TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) kan övervägas vid perifer neuropatisk smärta hos patienter som inte besväras av beröringsutlöst smärta (dynamisk mekanisk allodyni). Läkemedelsrekommendationen avser perifer (t.ex. diabetes-polyneuropati, post-herpetisk neuralgi) och central (t.ex. efter stroke) neuropatisk smärta. Bild: stevanovicigor

19 Neuropatisk smärta I första hand amitriptylin Amitriptylin, Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Överväg behandling mot muntorrhet. I andra hand duloxetin* gabapentin Duloxetin, Aritavi, Cymbalta Gabapentin 1A Farma, Gabapentin Sandoz *Vid smärtindikation subventioneras duloxetin endast för patienter med smärtsam diabetesneuropati

20 Neuropatisk smärta Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Tegretal Retard, Tegretol Retard Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 före insättning då risken för Stevens-Johnsons syndrom är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.

21 Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar Hälsosamma levnadsvanor Vid inflammatoriska ledsjukdomar är levnadsvanor mycket viktiga Fysisk aktivitet ger lägre sjukdomsaktivitet Rökning ger sämre behandlingsresultat och ökar risken för komorbiditet. Erbjud stödjande insats.

22 Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar COX-hämmare (NSAID) I första hand naproxen Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen Bild: upphovsman michellegibson

23 Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar I andra hand Vid otillräcklig effekt (av naproxen) ketoprofen Orudis Retard Nytt Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar celecoxib Celecoxib*, Celebra* *Subventioneras endast för patienter med hög risk för blödningar och/eller gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår.

24 Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar Naproxen COX-hämmaren med lägst kardiovaskulär risk Celecoxib Ingen ökad risk för kardiovaskulära händelser för celecoxib 200 mg jämfört med naproxen i den randomiserade PRECISION-studien, 3,5 år och deltagare. Risken för gastrointestinala biverkningar var lägre med celecoxib jämfört med naproxen

25 Precision studien patienter: artros eller reumatoid artrit Celecoxib 209 ± 37 mg (n=8072) Naproxen 852 ± 103 mg (n=7969) Ibuprofen 2045 ± 246 mg (n=8040)

26 Nissen et al. NEJM 2016

27 PRECISION-studien

28 PRECISION- studien

29 Motivering till celecoxib (PRECISION-studien) Randomiserad dubbelblind studie, 3,5 år och patienter med artros eller reumatoid artrit med ökad kardiovaskulär risk För celecoxib noterades: Lägre risk för död ibuprofen (HR 0,68 (95 % CI, 0,48-0,97) naproxen (HR 0,65 (95 % CI, 0,46-0,92) Lägre risk för allvarliga kardiovaskulära händelser ibuprofen (HR 0,82 (95 % CI, 0,69-0,97) Lägre risk för gastrointestinala händelser ibuprofen (HR 0,44 (95 % CI, 0,32-0,61) naproxen (HR 0,45 (95 % CI, 0,33-0,63) Lägre risk för allvarlig njurpåverkan (serious renal events) ibuprofen (HR 0,54 (95 % CI, 0,37-0,8) naproxen (HR 0,66 (95 % CI, 0,44-0,97) Nissen et al. NEJM 2016

30 Priser Cox-hämmare, december 2018 Vissa styrkor, 100 förpackning Läkemedel Naproxen 500 mg Ibuprofen 400 mg Ibuprofen 600 mg Brufen Retard 800 mg Orudis Retard 200 mg Celecoxib 200 mg Etoricoxib 60 mg Etoricoxib 90 mg Celecoxib 100 mg Diklofenac 50 mg 100 st kr kr kr 188 kr 183 kr kr kr kr kr 98 kr TLV resp. Fass december 2018

31 Priser Cox-hämmare, december 2018 Kostnader vid 3 månaders behandling Läkemedel 100 st Expertrådets dygnsdosrekommendation för längre tids behandling Kostnad för 3 månader (90 dagar) Naproxen 500 mg kr 500 mg-1000 mg 500 mg/dygn: kr 1 g/dygn: kr Ibuprofen 400 mg* kr 1200 mg 800 mg/dygn kr 1200 mg/dygn kr Brufen Retard 800 mg* 188 kr Orudis Retard 200 mg 183 kr 200 mg 165 kr Celecoxib 200 mg kr 200 mg 200 mg/dygn kr 400 mg/dygn kr Etoricoxib 60 mg kr Rekommenderas ej 60 mg/dygn kr Etoricoxib 90 mg kr Rekommenderas ej 90 mg/dygn kr Diklofenak 50 mg 98 kr Rekommenderas ej 100 mg/dygn 176 kr 150 mg/dygn 265 kr *Högsta rek dos av expertrådet är 1200 mg till vuxna TLV resp. Fass december 2018

32 Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar Steroider STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION metylprednisolon metylprednisolon + lidokain Depo-Medrol STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION triamcinolonacetonid triamcinolonhexacetonid PERORAL STEROID Depo-Medrol cum lidocain Kenacort-T Lederlon, Lederspan, Trica Vid specifika inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica prednisolon Prednisolon... Vid steroidbehandling vidta åtgärder för prevention av osteoporos.

33 Specialiserad vård Inflammatoriska system-, led- och ryggsjukdomar Utgår Nytt Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit metotrexat Methotrexate..., Metotab tablett metotrexat Methotrexate Orion inj metotrexat Metoject, Metotrexate Ebb inj Metojectpen inj TNF-HÄMMARE adalimumab* etanercept* infliximab* *För aktuellt preparatval se Kloka Listan på Förändringar kan ske under året p.g.a. prisändringar. Kombination av TNF-hämmare och metotrexat rekommenderas.

34 Bild: Upphovsman: e-anjei Gikt Hälsosamma levnadsvanor Minimera intaget av alkohol, särskilt öl och sprit, samt minska intaget av rött kött och skaldjur Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt Fyss. Överviktiga patienter bör gå ner i vikt

35 Bild: Upphovsman ThamKC Gikt Akut behandling Vid behandling av akut gikt är COX-hämmare, kortison och kolkicin effektmässigt likvärdiga alternativ. Val av behandling styrs av patientens ålder, komorbiditet (som hjärt-kärl- eller njursjukdom) och övrig medicinering. naproxen prednisolon metylprednisolon kolkicin Profylax allopurinol Naproxen..., Alpoxen, Pronaxen Prednisolon Depo-Medrol inj Kolkicin, Colrefuz Allopurinol, Zyloric