Opioider vid långvarig ickecancerrelaterad

Transkript

1 Opioider vid långvarig ickecancerrelaterad smärta Terapigrupp Smärta Anders Mellén Långvarig smärta kan inte behandlas enligt de principer som gäller vid akut eller cancerrelaterad smärta. Emmanuel Bäckryd universitetsöverläkare, smärt och rehabiliteringscentrum, Linköping 1

2 Vem förskriver opioider i VGR? Data: Individdata framtaget av Avdelning data och analys, Koncernkontoret Pat med cancer diagnos är exkluderade i dessa data Nyinsättning = patient som inte fått opioid utskrivet de sista 18 månaderna Substanser: Morfin/morfin + spasmolytika Oxikodon/oxikodon + naloxon Kodein/kodein + paracetamol Tramadol 2

3 Antal nyinsättningar Antal nyinsättningar av opioider per preparatgrupp och halvår 2014H1 2014H2 2015H1 2015H2 2016H1 Preparat Antal nyinsättningar av opioid per arbetsplatsgrupp och halvår 2014H1 2014H2 2015H1 2015H2 2016H1 Antal nyinsättningar Övrigt inkluderar tandläkare, taxeläkare och specialister utanför VGPV Sjukhus VG Primärvård Övrigt Förskrivande arbetsplats 3

4 2000 Antal individer som expedierats opioid förskriven från respektive förskrivargrupp inom 3 månader efter nyinsatt opioid förskriven från sjukhus 2014H1 2014H2 2015H1 2015H Antal expedierade individer Sjukhus VG Primärvård Övrigt Förskrivargrupp Antal nyinsättningar av respektive opioid till patienter som expedierats kodein eller kodein komb. men ingen annan opioid inom 18 månader innan nyinsättningsdatum H1 2014H2 2015H1 2015H2 2016H Antal nyinsättningar kodein kodein komb. morfin morfin + spasmolytika Preparat oxikodon oxikodon komb. tramadol 4

5 Antal nyinsättningar av respektive opioid till patienter som expedierats tramadol men ingen annan opioid inom 18 månader innan nyinsättningsdatum H1 2014H2 2015H1 2015H2 2016H Antal nyinsättningar Preparat Allmänna råd vid insättning av opioider vid långvarig ickecancerrelaterad smärta 5

6 Nya RMR LM under utarbetning Dowell D, Haegerich T M, Chou R. JAMA 2016;315(15):

7 Inledning Icke opioid och icke farmakologisk behandling är förstahandsval Behandling med opioider av icke cancerrelaterad smärta ska som princip alltid ses som ett tidsbegränsat försök utvärdera regelbundet Vid all förskrivning av opioider bör patientens samtycke till att förskrivaren får ta del av Läkemedelsförteckningen ses som ett krav. Innan förskrivning: Beslut om behandling ska vila på en smärtanalys och en bedömning att patientens smärta rimligen lämpar sig för opioidbehandling Värdera om det kan finnas inslag av neuropatisk och/eller inflammatorisk smärta som får behandlas för sig Värdera om det finns adjuvant behandling som bör sättas in, t.ex. tricykliska antidepressiva 7

8 Innan förskrivning: Kom överens om realistiska behandlingsmål Målet med opioidbehandling ska vara såväl smärtlindring som funktionsförbättring och förbättrad livskvalité Gör upp en behandlingsplan med max doser, behandlingstid och uppföljning Skriftligt kontrakt kan övervägas. Innan förskrivning: Gör en bedömning om patienten tillhör någon riskgrupp för framtida missbruk/beroende, t.ex: - ung ålder - psykisk ohälsa - beroendeproblematik i anamnesen - hög dosering - flera förskrivare - låg följsamhet till ordinationen 8

9 Vid förskrivning: Samma förskrivande läkare ska eftersträvas och denne har ansvaret tills informerad kollega tar över Förskriv alltid lägsta möjliga dos och mängden ska matcha uppföljningstid Undvik samtidig förskrivning av bensodiazepiner pga. ökad risk för letala intoxer Beakta risken för höga halter av morfin vid förskrivning av kodein (t.ex. Citodon) Vid förskrivning: Patienten ska även ha tillgång till en informerad läkare så att patienten slipper hamna i en abstinens i väntan på receptförskrivning Patienten ska informeras om att recept inte kommer skrivas ut från andra enheter/läkare utan överenskommelse Vid behov beakta möjligheten till expeditionsintervall. 9

10 Förskrivning av kodein: Beakta att den maximala dosen kodein 240 mg/dygn (= T. Citodon 2x4) omvandlas till cirka mg morfin/dygn Men pga. av genetiska variationer och/eller läkemedelsinteraktioner kan mängden erhållet morfin variera avsevärt mellan olika individer. Kodein metaboliseras till morfin via CYP2D6 Förekomst av ultrasnabba metaboliserare Population Förekomst afrikaner/etiopier 29 % afroamerikaner 3,4 % 6,5 % asiater 1,2 % 2 % kaukasier 3,6 % 6,5 % greker 6,0 % ungrare 1,9 % nordeuropéer 1 % 2 % Källa: FASS, FDA 10

11 Förskrivning av kodein: "Weak" opioid analgesics. Codeine, dihydrocodeine and tramadol: no less risky than morphine" (Prescrire Int 2016; 25 (168): 45 51) Weak opioids require at least as much vigilance as morphine, despite the major differences in their reputation and regulation. Uppföljning: Insatt behandling bör utvärderas inom 1 till 4 veckor efter start, och därefter minst var 3:e månad Utvärdera tillsammans med patienten vilka funktions och/eller livskvalitéparametrar som förbättrats 11

12 Uppföljning: Ta ställning till fortsatt dosering eller utsättning av behandlingen Har patienten inte haft effekt efter 1 månads behandling är det inte sannolikt att effekt uppnås genom att förlänga behandlingen över längre tid Biverkningar: Långvarig opioidmedicinering i hög dos har visat sig vara en riskfaktor för störningar av de endokrina funktionerna Ökad observans på tecken till endokrin störning rekommenderas vid dygnsdoser motsvarande 100 mg morfinekvivalenter och >6 mån behandlingstid. 12

13 13